Вирусный энцефалит.  Герпетический энцефалит

Случаи энцефалита, которые требуют участия нейрохирурга, обычно связаны с изменениями на томограммах, характерными для объемных образований. Во многих случаях помогает проведение биопсии. Иногда, при ГЦФ, может потребоваться шунтирование. В данном разделе обсуждаются:

1. герпесный энцефалит
2. мультифокальный лейкоэнцефалит, вызванной вирусом ветряной оспы и опоясывающего лишая
3. прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ)

Герпетический энцефалит

Ключевые признаки:

• геморрагический вирусный энцефалит с преимущественным поражением височных долей
• для окончательного диагноза требуется проведение биопсии
• оптимальное лечение: раннее назначение в/в ацикловира

Герпетический энцефалит (ГЭ) вызывается вирусом простого герпеса (ВПГ). Он вызывает острый, геморрагический, некротический энцефалит с отеком. Имеется предрасположение к височным, лобно-орбитальным долям и лимбической системе.

Эпидемиология

Частота ГЭ: 1 случай на 750.000-1 млн человек/год. Равномерное распределение между % и &, всеми расами и возрастами (>33% случаев приходится на детей в возрасте от 6 мес до 18 лет) и х года.

Клинические проявления

При первичном осмотре часто наблюдается спутанность и нарушение ориентации, развитие коматозного состояния х нескольких д. Признаки у взрослых см. табл. 9-16, у детей – в табл. 9-17. Другие симптомы включают Г/Б.

Табл. 9-16. Клинические проявления у взрослых


Табл. 9-17. Клинические проявления у детей <10 лет


Диагностика

Диагноз часто ставится на основании анамнеза, данных ЦСЖ и МРТ. Лечение следует начать как можно скорее, не дожидаясь результатов биопсии, до развития коматозного состояния.

ЦСЖ: лейкоцитоз (в основном моноциты), эритроциты 500-1000/мм3, (NB: в 3% случаев нет плеоцитоза), кол-во белка существенно возрастает по мере прогрессирования заболевания. Антитела к ВПГ можно обнаружить в ЦСЖ только через ≈14 д; поэтому они не могут быть полезными для ранней диагностики.

ЭЭГ: периодические латерализованные эпилептиформные разряды (трехфазные высокоамплитудные разряды каждые несколько секунд) обычно из височной доли. ЭЭГ может существенно меняться в течение нескольких дней (что нехарактерно для других заболеваний, напоминающих ГЭ).

КТ: отек преимущественно локализуется в височных долях (при наличии очагов кровоизлияний прогноз хуже). В одном обзоре первоначальная КТ в 38% случаев была нормальной. Кровоизлияния наблюдались только в 12% случаев первоначально измененных КТ.

МРТ: более чувствительна, чем КТ62, отек имеет высокий сигнал в режиме Т2, в основном в височной доле, с некоторым распространением через вильвиеву щель («транссильвиевый признак»), особенно подозрительный на ГЭ, если имеет двусторонний характер. Следует дифференцировать от инфаркта СМА (который также может распространяться на сильвиеву щель), который имеет характерное распространение, соответствующее артериальному кровоснабжению. КУ не наблюдается ранее 2-ой нед.

Сканирование с технецием: локализация процесса в височных долях.

Биопсия мозга: может быть ложно отрицательной

A. показания: используется в сомнительных случаях. Может не понадобиться в тех случаях, когда у больного имеются лихорадка, энцефалопатия, соответствующие изменения ЦСЖ, очаговая неврологическая симптоматика (фокальные припадки, гемипарез, парезы ЧМН) и подтверждение хотя бы одним из следующих методов: очаговые изменения ЭЭГ, КТ, МРТ, сканирование с технецием

B. биопсию следует произвести в течение ≤48 ч после начала применения ацикловира (иначе она может быть ложно отрицательной)

C. предпочтительным местом является передне-нижний отдел височной доли
1. сторону для биопсии выбирают на основании наиболее выраженных изменений: клиническое вовлечение (напр., фокальные припадки), ЭЭГ и/или данные нейровизуализации
2. кусочек ткани 10х10х5 мм из глубины передней части нижней височной извилины БЕЗ КАКОГО-БЫ ТО НИ БЫЛО ПРИМЕНЕНИЯ КОАГУЛЯЦИИ со стороны забираемого образца ткани (мозговую поверхность рассекают лезвием #11, потом коагулируют пиальную поверхность, но не на стороне забираемого образца)
3. второй образец ткани берут глубже поверхностного образца с помошью фенестрированных гипофизарных биопсийных кусачек

D. выделение вируса является наиболее специфичным (100%) и чувствительным (96-97%) тестом при ГЭ. Другие признаки (не столь достоверные): периваскулярные манжетки, лимфоцитарная инфильтрация, геморрагические некрозы, нейронофагия, внутриядерные включения (имеются в 50% случаев)

E. если имеется возможность проведения электронной микроскопии или иммуногистофлуоресценции, то в 70% случаев диагноз может быть поставлен х ≈3 ч после биопсии

F. обращение с образцом для биопсии:
1. ткань для гистологического исследования не следует помещать в жидкость
2. ткань для электронной микроскопии поместите в глутаралдегид
3. ткань для окончательной биопсии поместите в формалин
4. ткань для посева поместите в стерильный контейнер и направьте прямо в вирусологическую лабораторию. Если лаборатория закрыта, ткань можно:
a. хранить в обычном холодильнике вплоть до 24 ч
b. поместить в морозильник -70ºС на неограниченное время (вирус остается жизнеспособным вплоть до 5 лет)
c. НЕ СЛЕДУЕТ помещать в обычный морозильник (может уничтожить вирус)
посевам требуется по меньшей мере нед для того, чтобы стать положительными
посевы проверяют в течение 3 нед до того, как признать их отрицательными

G. результаты биопсии: в 432 случаях биопсии, в соответствии с вышеприведенными критериями, в 45% был обнаружен ГЭ, в 22% случаев выявлены другие заболевания (напр., сосудистое поражение, другие вирусные инфекции, надпочечниковая лейкодистрофия, бактериальная инфекция и т.д.) и в 33% диагноз не был установлен

Лечение

Общие поддерживающие мероприятия: контроль повышенного в результате отека ВЧД включает: возвышенное положение изголовья кровати, маннитол, гипервентиляция (эффективность дексаметазона не доказана). Для профилактики припадков используется фенитоин.

Противовирусные препараты

Ацикловир (Zovirax®)

L Взрослые: 30 мг/кг/д, разделенные на дозы на каждые 8 ч в min объеме 100 мл в/в р-ра в течение 1 ч (предупреждение: такая нагрузка жидкостью может быть опасной, особенно в связи с наличием отека мозга) на 14-21 д (в некоторых случаях рецидивы были описаны уже через 10 д от начала лечения).

L Дети >6 мес: 500 мг/м2 в/в каждые 8 ч в течение 10 д.

L Новорожденные: 10 мг/кг в/в каждые 8 ч в течение 10 д.

{Видарабин (Vira-A®)

NB: в настоящее время препаратом выбора является ацикловир.

L Взрослые: 15 мг/кг/д (концентрация не более 0,7 мг/мл) во в/в р-ре по выбору в течение 12 ч/д в течение 10 д.}

Исходы

Факторы, влияющие на летальность в течение 6 мес при лечении ацикловиром:

• возраст (6% в возрасте <30 лет, 36% в возрасте >30 лет)
• показатель ШКГ в момент начала лечения (25% при ШКГ≤10; 0% при ШКГ >10)
• продолжительность заболевания до начала лечения (0% при начале лечения х4 д; 35% - после 4 д)

Гринберг. Нейрохирургия