Виды операций при опухолях костей таза

Операции при поражении костей переднего отдела таза

Операции при поражении костей переднего отдела таза представляют трудности в тех случаях, когда опухоли имеют большие размеры, значительно распространяются в полость малого таза и интимно связаны с мочевым пузырем, влагалищем, прямой кишкой, брюшиной или располагаются под бедренными и наружными подвздошными сосудами.

При поражении горизонтальной ветви лобковой кости и ее резекции не требуется пластического замещения. У первой нашей больной мы заместили дефект аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости; трансплантат длительное время перестраивался. Нужно помнить, что в горизонтальной ветви лобковой кости часто обнаруживается киста кости, так что можно ограничиться краевой резекцией и пластикой аллотрансплантатами.

При одновременной резекции лобковой и седалищной костей не требуется пластического закрытия: в послеоперационном периоде развиваются такие плотные рубцы, которые предотвращают образование грыжи. Поражение опухолью симфиза, когда возможна экономная резекция, желательно закончить костной пластикой массивным аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости с внедрением его в горизонтальные и нисходящие ветви лобковых костей правой и левой стороны.

Опухоли, поражающие на всем протяжении лобковые и седалищные кости с обеих сторон, встречаются редко. Мы оперировали больную с паростальной саркомой очень больших размеров — от одного тазобедренного сустава до другого. Из Н-образного разреза резецированы лобковые и седалищные кости с обеих сторон, оба вертикальных разреза выполнены над проекцией наружных подвздошных и бедренных сосудов, которые были выделены, мобилизованы и отведены кнаружи, что позволило пересечь лобковую и седалищную кости непосредственно у вертлужных впадин, сохранив тазобедренные суставы.

Из горизонтального разреза отсечены брюшные мышцы, от опухоли отделены мочевой пузырь, уретра, влагалище и прямая кишка, а с наружной стороны отсечены все приводящие мышцы. Образовался дефект не только костей, но и мягких тканей, в связи с чем пластическое замещение было невозможно. Рана зажила с образованием мощных рубцов, которые, как висячий мост, соединили концы резецированных костей. Больная могла свободно ходить в течение 2 ч, после чего появлялись неприятные ощущения в крестцово-подвздошных сочленениях. Через год появился рецидив опухоли.

Оперативный доступ для удаления нисходящей части лобковой, седалищной костей и части тела подвздошной кости по С.Т. Зацепину

Оперативные доступы к отдельным костям и различным отделам таза разработаны хорошо, но иногда при распространенном опухолевом процессе для выполнения оперативного вмешательства хирургу требуется более широкий подход, чем описано ранее. Сообщений в литературе о доступе к лобковой, седалищной кости и телу подвздошной кости мы не встретили.

Нами разработан доступ (авторское свидетельство № 194252), представляющий собой несколько видоизмененную комбинацию двух разрезов: доступа к лобковой и части седалищной кости Мак-Уортера и разрез Кохера, который позволяет подойти к тазобедренному суставу сзади. Однако ни один из этих разрезов не обеспечивает подход к телу подвздошной кости и верхней части седалищной кости (рис. 39.1). Более того, разрез, предложенный для резекции лобковой и седалищной костей, начинается почти вертикально в заднем отделе ягодичной области и заканчивается в среднем ее отделе. Разрез, предлагаемый нами, проходит горизонтально и заканчивается в наружном отделе ягодичной области.

Таким образом, использовав сочетание двух разрезов и изменив направление одного из них, мы получили доступ, который качественно отличается от каждого из известных и позволяет более удобно подойти не только к лобковой и седалищной костям, но и к телу подвздошной кости. Этот доступ впервые был применен нами на опухоли, которая поразила всю правую седалищную кость, часть тела подвздошной кости соответственно дну вертлужной впадины, spina ischiadica и нисходящую часть лобковой кости, вздувшей пораженные отделы без прорыва коркового слоя (остеобластокластома).

Операция с применением предлагаемого нами доступа делится на два этапа. Первый этап — выделение и удаление нисходящей части лобковой кости до седалищного бугра, второй этап — выделение и удаление седалищной кости и части тела подвздошной кости. Первую часть операции производят при положении больного на спине с согнутой и сильно отведенной в тазобедренном суставе ногой, вторую часть — при положении больного на животе.

Если нужно удалить нисходящую часть лобковой кости и осуществить подход к седалищному бугру, седалищной кости и нижней части тела подвздошной кости, то при положении больного на животе делают вертикальный разрез на 4 см кзади от большого вертела. Пересекают сухожильную часть большой ягодичной мышцы, а в верхнем отделе часть мышц разделяют вдоль по волокнам (как делают при разрезе Кохера). Затем проводят дополнительный разрез от седалищного бугра по возможности перпендикулярно к средней части первого разреза.

Первый этап операции. Кожный разрез кнаружи от основания мошонки в проекции верхнего края верхней ветви лобковой кости проводят по ягодичной складке до седалищного бугра, отсекают приводящие мышцы. Отводят кнутри элементы семенного канатика, тупо отделяют основание правого кавернозного тела и отделяют наружную и внутреннюю запирательные мышцы вместе с запирательной мембраной. Долотом удаляют часть верхней ветви лобковой кости, оставляя тонкую кортикальную пластину по верхнему краю, а затем удаляют лобковую кость с частью лонного сочленения, так как опухолевая ткань проникала до него.

Второй этап операции. Выполняют вертикальный разрез на 4 см медиальнее большого вертела. Пересекают сухожильную часть большой ягодичной мышцы, а в верхнем отделе часть мышцы разделяют вдоль по ходу волокон, что позволяет высоко отвести большую ягодичную мышцу, не нарушив ее кровоснабжения и иннервации. Первый разрез продлевают от седалищного бугра по ягодичной складке до соединения со средней частью второго. Мы рекомендуем делать горизонтальный разрез в его наружном отделе не по ягодичной складке, а горизонтально, чтобы он под прямым углом подходил к вертикальному, или переводить горизонтальный разрез в вертикальный с образованием большого лоскута, позволяющего отсечь прикрепление большой ягодичной мышцы к задней поверхности бедренной кости.

Седалищный нерв отводят кнаружи, после чего от седалищного бугра, резко увеличенного вследствие опухолевого процесса, отсекают сухожилия полусухожильной, двуглавой, квадратной мышц бедра и lig. sacrotuberale.

В ране находят aa.glutea inferior и superior; a. pudenda, огибающую у основания spina ischiadica, и только после этого пересекают lig. sacrospinale вместе с m. coccygeus, отделяют от седалищной кости mm. gemelli superior и inferior, отсекают от верхушки большого тела грушевидную мышцу. Это позволило выделить не только всю седалищную кость, но и часть тела подвздошной. Пересекают кости ниже вертлужной впадины, а затем долотом осторожно удаляют пораженную часть тела подвздошной кости. Поражение простиралось на 2 см выше крыши вертлужной впадины. Неизмененный хрящ дна вертлужной впадины и тонкие костные пластинки по краям кости, не пораженные опухолевым процессом, оставляют. После этого рану зашивают: к концу lig. sacrotuberale подшивают концы mm. biceps femoris, semitendinosus и quadratus femoris, затем грушевидную мышцу подшивают к большому вертелу, более мелкие мышцы отдельными швами фиксируют в правильном положении, восстанавливают сухожилие большой ягодичной мышцы, накладывают швы на подкожную клетчатку и кожу.

Этим доступом оперировано 16 больных, из них 5 — с остеобластокластомами, один — с синовиальной саркомой, один — с гемангиоэндотелиомой (в последующем лучевая терапия). Все больные здоровы. Срок наблюдения — от 2 до 37 лет. Этот доступ широко применяется моими учениками, что является лучшим доказательством его признания.

Операция удаления половины таза по Кохеру

Операции резекции тазовых костей и удаления половины таза начали разрабатывать в конце прошлого века. Так, Т.Кохер (1884) у больного с громадной остеохондросаркомой правой половины таза произвел обширную резекцию костей таза, перепилив спереди лобковую и седалищную кости, сзади разъединив крестцово-подвздошное сочленение и удалив его вместе с верхним концом бедренной кости, вовлеченной в опухолевый процесс. Через 4 года больной был жив, мог ходить в течение часа без поддержки. Подобную сохранную резекцию костей таза Т.Кохер успешно произвел еще одному больному и дал прекрасное описание техники этого оперативного вмешательства в своей книге «Учение о хирургических операциях». Эти операции как «способ Кохера» описаны в «Курсе оперативной хирургии» А.А.Боброва (1908) и в некоторых других руководствах отечественных ученых. Резекция различных отделов тазовых костей описана в руководстве В1егисоавт. (1928).

Методику резекции половины таза по Кохеру с небольшими изменениями применяют и в настоящее время. Производят разрез от крестцовоподвздошного сочленения с рассечением мышц брюшной стенки вдоль гребня подвздошной кости и пупартовой связки, отводят поперечную фасцию вместе с брюшиной над опухолью до подвздошных сосудов, которые вместе с бедренным нервом отводят медиально. Рассекают мышцы, разделяют по крестцово-подвздошному суставу, перепиливают лобковую и седалищную кости, удаляют мобилизованную половину таза.

Операция полного удаления половины таза была произведена нами в 1970 г. 3 больным, в одном случае — вместе с боковой массой крестца. Эту операцию выполняют редко не только из-за сложности технического выполнения, но и нечастых показаний к ней, чаще показана частичная резекция. Удаление осуществляют из разреза, который начинается в верхней трети медиальной поверхности бедра, затем поднимается вверх, проходит под наружным отверстием пахового канала, косо вверх, над крылом подвздошной кости (выше 10 см) и спускается вниз под боковой массой крестца. Используют все те принципы, которые описаны выше. Внебрюшинно мобилизуют на всем протяжении общие, частично внутренние, наружные подвздошные сосуды и верхний отдел бедренной артерии и вены, бедренный нерв, корешки и начало седалищного нерва. Выше крыла подвздошной кости пересекают m. psoas, связки между нижними поясничными позвонками и крылом подвздошной кости, отсекают мышцы от гребня подвздошной кости или опухоли. Отводят мочевой пузырь, уретру, под симфиз вводят изогнутый распатор и симфиз рассекают ножом.

В глубине раны в клетчатке пальцами выделяют и рассекают lig. sacrotuberosum и sacrospinosum. Отсекают оставшиеся вне опухоли мышцы по наружной поверхности подвздошной кости, а также мышцы бедра, прикрепляющиеся к spina ilea anterior, superior и inferior, к лобковой и седалищной костям.

Осуществляют подход к передней поверхности тазобедренного сустава, рассекают капсулу, головку бедра вывихивают, пересекают задний отдел капсулы сустава, сухожилия мышц — ротаторов бедра. После всех этих манипуляций можно подойти к большому седалищному отверстию; со стороны таза и ягодичной области рассекают или боковую массу крестца, или связки крестцово-подвздошного сочленения, отсекают недосеченные остатки мышц и сухожилий. Сосудистый пучок и бедренный нерв отводят кнутри, а половину таза вместе с опухолью — кнаружи. Одна из больных поступила с поражением правой половины таза эхинококком (рис. 39.2). После удаления правой половины таза вместе с боковой массой крестца толстый лавсановый шнур проводят через foramen obturatoria с другой стороны и обвязывают вокруг шейки бедренной кости. Такая фиксация позволила больной ходить с палкой или одним костылем. Хорошее состояние наблюдалось в течение 7 лет, затем наступил рецидив в забрюшинной клетчатке, больная 2 раза оперирована, но состояние прогрессивно ухудшалось.

Вторая больная оперирована по поводу хондросаркомы таза, которая только после операции расценена как опухоль низкой степени зрелости с участками полиморфно-клеточной саркомы на периферии; через 2 мес появился рецидив по всему бывшему ложу опухоли. Для хирурга, овладевшего техникой операций при опухолях костей таза, операция удаления половины таза не кажется трудной, сложнее определить показания к ней при обширных поражениях.

Резекция тела подвздошной, лобковой и седалищной костей

Н.А.Богораз (1948) писал, что реплантация нижней конечности на сосудисто-нервном пучке была предложена и выполнялась им уже больше 30 лет назад, в 1913 г., взамен ампутации ноги в тех случаях, когда середина ее захвачена каким-либо злокачественным процессом. Выделив сосудистонервный пучок на достаточном протяжении, производят «двойную» ампутацию участка, включающего пораженное место, и затем подшивают периферическую часть конечности к центральной.

Наиболее показана такая операция при миогенной саркоме (очевидно, что это остеобластокластома. — С.З.). Методика резекции таза, исходя из принципов, разработанных П.И.Тиховым и Н.А.Богоразом (выделение магистральных сосудов и нервных стволов и абластичное, широкое иссечение пораженного отдела конечности, а в данном случае — части таза и тазобедренного сустава), была разработана как реплантация конечности С.О.Португаловым.

Резекция таза по Португалову. Тазобедренный сустав также может служить местом реплантации нижней конечности. В одном случае такая операция была произведена С.О.Португаловым по поводу саркомы области тазобедренного сустава по выработанной им методике, которая заключается в следующем: разрезом, проведенным от spina ilei anterior superior на палец выше пупартовой связки, параллельно ей, до отверстия бедренного канала, освобождают внебрюшинно а. и v. ilica communis externa и верхнюю треть бедренный сосудов. Через этот разрез у lacuna muscularis освобождают бедренный нерв. Затем сзади в типичном месте между седалищным бугром и большим вертелом бедра выделяют седалищный нерв от выхода его из таза на протяжении верхней трети бедра. Верхние корешки нерва освобождают тупо возможно выше по направлению к позвоночнику. Затем сосуды и нервы отводят на марлевых полосках и верхний край первого разреза соединяют со вторым, после чего ведут его дальше на промежность.

На уровне этого разреза разделяют мягкие части снаружи и изнутри, следуя как при amputatio interileoabdominalis, и, дойдя до соединения таза с крестцом, рассекают долотом кость по линии этого соединения. Ближе кпереди рассекают на границе поражения лобковую часть, а сзади — седалищную. Далее в верхней трети бедра, в зависимости от размеров поражения, рассекают мягкие части и кость бедра и иссеченный участок удаляют. В случае, описанном С.О.Португаловым, конец бедра был подтянут и подшит проволочным швом к кости таза, а потом соединялись мягкие части. Больная погибла на другой день после операции. Несмотря на неудачный результат оперативного вмешательства, методика, разработанная С.О.Португаловым, несомненно является определенным вкладом в развитие хирургического лечения больных с опухолями таза и тазобедренного сустава.

Однако как в нашей стране, так и за рубежом операции резекции тела подвздошной кости с лобковой и седалищной костями одним блоком после мобилизации сосудистого пучка производились в единичных случаях.

Следует отметить, что наблюдается некоторый параллелизм между изменениями, которые претерпели со временем межлопаточно-грудная резекция, предложенная П.И.Тиховым, и резекция таза, разработанная на том же принципе С.О.Португаловым. Первым общим для этих операций изменением является отказ от иссечения и удаления вместе с резецируемой частью плечевого или тазового пояса и опухолью кожи, если это не диктуется необходимостью (кожа проращена опухолью). Вторым изменением является большая забота о функции остающегося дистального отдела конечности.

Н.Е.Махсон (1970) по аналогии с плечелопаточной резекцией — операцией Тихова — предложил операцию резекции тела таза называть межподвздошно-брюшной резекцией.

Операцию выполняют из доступа Кремптона—Пирогова с выделением сосудисто-нервного пучка, седалищного нерва и поэтапным отсечением мышц, связок от резецируемого отдела таза, как и при других методиках.

Н.Е.Махсон рекомендует резецировать головку бедренной кости, а верхний ее конец подводить к опилу подвздошной кости, добиваясь у некоторых больных костного сращения бедренной и подвздошной костей, у других же — неоартроза с качательными движениями.

Наши наблюдения за больными, подвергшимися резекции переднего полукольца таза, показали, что для достижения сращения бедренной и подвздошной костей лучше применять металлический штифт ЦИТО, который проводят через крыло подвздошной кости в костномозговой канал бедренной кости (рис. 39.3). Применение этой методики позволяет получить устойчивую фиксацию и не применять гипсовую повязку в послеоперационном периоде.

Дальнейший опыт производства подобных резекций позволил нам у некоторых больных дополнять основной разрез перпендикулярным на уровне spina ilea anterior superior или несколько ниже (как это делал Шпренгель), что облегчает как проведение проволочной пилы Жигли через большое седалищное отверстие, так и подход к тазобедренному суставу (рис. 39.4).

На большом числе оперативных вмешательств мы убедились, что нет необходимости пересекать шейку бедренной кости; у большинства больных можно произвести отсечение капсулы тазобедренного сустава от шейки бедренной кости и произвести вывихивание, сохранив головку, а в некоторых случаях и не вывихивать ее.

Сохранив в целости верхний конец бедренной кости, мы стали подводить его под нижний край резецированного крыла подвздошной кости, делая в нем предварительно небольшое полукруглое углубление диаметром несколько больше диаметра шейки.


Рис. 39.3. Фиксация верхнего конца бедренной кости к крылу подвздошной кости после резекции костей таза металлическим штифтом.


В результате этого головка бедренной кости располагается впереди, шейка упирается в нижний край подвздошной кости, большой вертел с прикрепляющимися к нему мышцами располагается соответственно сзади (рис. 39.5). Это позволило нам получить не только опорную конечность, но и хороший объем движений в неоартрозе. Эндопротезирование с целью заместить дефект костей таза мы предпринимали (рис. 39.6) 2 раза (см «Эндопротезирование при опухолях костей»).

В настоящее время находят распространение эндопротезы резецированной части таза и верхнего конца бедренной кости, разработанные рядом зарубежных фирм; отдаленные результаты почти не известны.


Резекция крестцово-подвздошного сочленения с аутопластическим его замещением


Нами в 1967 г. разработана и осуществлена резекция всего крестцовоподвздошного сочленения с одновременным костно-пластическим замещением дефекта.


Рис. 39.4. Хондросаркома лобковых и седалищных костей. а — до операции; 6 — состояние после резекции, удалось сохранить неповрежденным тазобедренный сустав


Больной Т., 19 лет. Жалобы на боли в области правого крестцово-подвздошного сочленения, припухлость в этой области, хромоту на правую ногу. На рентгенограммах подвздошная кость и крестец в зоне их сочленения справа разрушены.

Очаг деструкции бесструктурен, ограничен небольшим склерозированным валом со стороны подвздошной кости. Заключение: остеобластокластома. При исследовании материала, полученного при пункционной биопсии, обнаружено строение хондросаркомы. Произведена операция (рис. 39.7).


Рис. 39.5. Гигантоклеточная опухоль тела подвздошной кости справа. а — до операции; б — после резекции тела подвздошной кости справа


Рис. 39.6. Гигантоклеточная опухоль правой половины таза. а — до операции; б — после резекции таза бедренный сустав заменен эндопротезом.


Косым разрезом от конца XI ребра до наружного отверстия пахового канала справа вскрыто забрюшинное пространство. Перевязана внутренняя подвздошная артерия. Сосудистый пучок отведен кнаружи и путем пересечения части подвздошно-поясничной мышцы и препаровки выделены корешки, выходившие из передних отверстий крестца, образующие седалищный нерв. В верхнем отделе крестцовоподвздошного сочленения выделен и отведен в сторону бедренный нерв. На уровне большого седалищного отверстия пересечены подвздошная мышца и сухожильнофасциальное образование поясничной мышцы, обнажена верхневнутренняя поверхность боковой массы крестца. Распатором отслоены мышцы от внутренней поверхности подвздошной кости. Больной перевернут на живот, произведен разрез от межъягодичной складки вверх по средней линии до уровня остистого отростка IV поясничного позвонка, затем горизонтально до соединения с первым разрезом. Отсечены все мышцы от гребня подвздошной кости, пересечены связки между поперечным отростком V поясничного позвонка и подвздошной костью, выполнена ламинэктомия на уровне всего крестца.


Рис. 39.7. Хрящевая опухоль области правого крестцово-подвздошного сустава.
а — до операции; б — препарат; опухоль удалена по методике С.Т.Зацепина абластично; в — остатком крыла подвздошной кости образован крестцово-подвздошный артродез, который остается надежным в течение более 30 лет.


Долотом со стороны спинномозгового канала крестца перебита задняя часть боковой массы крестца, а затем перекушена и частично перебита долотом подвздошная кость кнаружи от опухоли, т.е. резецировано все крестцово-подвздошное сочленение единым блоком вместе с опухолью. Опухоль осталась неповрежденной внутри окружающих ее костей и мягких тканей — удалена абластично. Произведена остеотомия оставшейся части крыла подвздошной кости непосредственно над вертлужной впадиной, образован достаточно мощный трансплантат для замещения дефекта крестцово-подвздошного сочленения. Трансплантат расщеплен на концах, перевернут на 180°, соединен с телом подвздошной кости и крестцом, фиксирован к нему винтом. Рана послойно зашита наглухо, наложена гипсовая кокситная повязка.


Рис. 39.8. Хондросаркома крыла левой подвздошной кости.
а — до операции; б — костная пластика дефекта из крыла правой подвздошной кости.


При патоморфологическом исследовании препарата обнаружено строение хондромиксоидной фибромы.

Послеоперационный период протекал гладко, наступило спаяние трансплантата с телом подвздошной кости и крестцом, в результате чего нога осталась полностью опорной. Отдаленный результат хороший (33 года после операции).

В литературе нам не встретилось описания подобного метода резекции с пластическим замещением дефекта. Более того, переднезадний подход применяют только для выделения остеохондром, растущих в полость таза из передней поверхности крестцово-подвздошного сочленения, а не для выделения корешков, чтобы обеспечить сохранность седалищного нерва и радикальность операции. Неизвестен нам и прием ламинэктомии крестца для определения мест выхода крестцовых корешков. Известные способы или предложены для вмешательства при туберкулезе и очень ограничены, или, как метод Барденгейера, радикальны [Bier et al., 1928], но не включают в себя элементы пластического закрытия дефекта.

У второй больной обнаружили хондросаркому (вторичная) размером 22x18 см, развившуюся на фоне костно-хрящевого экзостоза. Выполнены резекция крыла левой подвздошной кости вместе с крестцово-подвздошным сочленением и опухолью, костная аутопластика дефекта из крыла правой подвздошной кости (рис. 39.8).

Анализ результатов лечения больных после сохранных операций при злокачественных опухолях костей таза

Всего произведено 176 операций по поводу опухолей костей таза, из них обширных резекций по поводу злокачественных опухолей 93, живы 29 человек, умерли 54. По поводу доброкачественных опухолей осуществлено 82 операции, из них 19 обширных, все больные живы.

Операции выполнены С.Т.Зацепиным (89), Н.Е.Махсоном (49), В.Н.Бурдыгиным (18). Удаление половины таза (С.Т.Зацепин — 3 больных), резекция крестцово-подвздошного сочленения — 10, из них с аутопластикой дефекта — 5, резекции типа межподвздошно-брюшных — 42, резекции крыла подвздошной кости — 9, резекции лобковой и седалищной костей — 8.

У 82 больных произведена резекция при следующих доброкачественных опухолях: остеобластокластоме, кисте кости, хондробластоме, дисплазии, десмопластической фиброме кости, костно-хрящевых экзостозах.

Ниже мы приводим анализ онкологических результатов в группе, состоявшей из 93 больных со злокачественными опухолями. Пять больных умерли в первые сутки после операции от кровопотери, шока, фибринолизного кровотечения и анурии; 2 больных — в течение первого месяца (у одного — тромбоэмболия, у второй — интоксикация вследствие смерти плода). Один пациент умер в послеоперационном периоде от опухоли головного мозга, ранее не диагностированной.

Наши наблюдения объясняют, почему до настоящего времени в литературе встречаются самые разнообразные точки зрения, касающиеся выбора метода лечения при злокачественных опухолях костей таза. Многие авторитерные авторы считают, что при злокачественных опухолях костей таза следует производить межподвздошно-брюшную ампутацию (Н.И.Нагнибеда, Ю.А.Рабинович, Ю.В.Петров и др.). А.Д.Чаклин, Ф.Р.Богданов, М.В.Волков, Н.Е.Махсон, В.П.Селиванов, С.М.Грабарская, Н.П.Новаченко, И.М.Кайхман считают, что резекция таза вместо межподвздошно-брюшной ампутации оправдана, если радикальность оперативного вмешательства не уменьшается, а функция нижней конечности может быть сохранена (В.П.Селиванов). Однако в настоящее время ответить на вопрос, что показано произвести больному со злокачественной опухолью костей таза — межподвздошно-брюшную ампутацию или обширную резекцию костей таза, очень трудно и часто невозможно.

Совершенно ясно, что ни один хирург не стремится к ампутации конечности, если можно ограничиться резекцией и сохранить конечность.

Однако когда и что делать? Это вопрос со многими неизвестными, и мы часто сомневаемся, отдавая предпочтение тому или другому типу операции. Хирург, поставивший показания к выполнению сохранной операции, обширной резекции костей таза вместо ампутации, не может чувствовать себя спокойно, так как не уверен, сделал ли больному хорошо или плохо.

У многих больных радость по случаю того, что ему сохранена конечность, через несколько месяцев или 1—2 года омрачается появлением массивного рецидива. Рецидивы опухоли иногда бывают такими обширными, что ни о какой операции, в первую очередь о межподвздошнобрюшинной ампутации, речи быть не может, и больные сожалеют о том, что им не была произведена межподвздошно-брюшная ампутация. Если же при рецидиве опухоли еще возможна межподвздошно-брюшная ампутация, то технически ее выполнить значительно труднее, чем первичную операцию, из-за массивных рубцов. Мы знали больного, которому опытный хирург 4 раза выполнял обширные резекции и на 5-й раз ампутацию, но больной умер.

Часто рвется брюшина, очень трудно выделить подвздошные сосуды для перевязки. При межподвздошно-брюшной ампутации, произведенной после обширной резекции костей таза, онкологические результаты значительно хуже, так как при нарушенных фасциальных влагалищах не соблюдается зональность, футлярность, нарушается абластика, поскольку рецидивные узлы опухоли бывают в послеоперационной рубцовой ткани.

Кто видел, как тяжело проводят свои последние месяцы жизни и умирают больные с рецидивами хондросаркомы таза после резекций, тот не будет называть подвздошно-брюшную ампутацию «страшной», «калечащей». Насколько радостно видеть выздоровевшего больного на костылях (без ноги), настолько ужасно видеть такого же больного с рецидивом процесса. Мы практически не встречали местных рецидивов у больных с хондросаркомами таза после межподвздошно-брюшной ампутации; у всех больных, которым была выполнена ампутация по поводу рецидива после резекции, наступает второй рецидив.

При некоторых злокачественных опухолях таза ни резекция, ни ампутация не являются радикальными, т.е. адекватными опухолевому процессу. Таким больным в настоящее время показана транслюмбальная пункция (рис. 39.9).

Мы не против резекций, сохранных операций при опухолях костей таза, мы только подчеркиваем, что показания к резекции нужно ставить со строгим учетом всех объективных данных. Глубоко не правы в настоящее время те хирурги, которые хотят расширить показания к резекции кОСтей таза до бесконечности, говоря, что резекции также радикальны, как и ампутации. Наличие рецидивов после произведенных резекций таза по поводу хондросарком средней и низкой степени зрелости, а также других опухолей с высокой потенцией роста заставляет сделать вывод, что обширные резекции таза типа межподвздошно-брюшной резекции выполнять не следует, диагноз высокозлокачественной опухоли является противопоказанием к резекции костей таза.

В руководимом нами отделении с 1964 по 1989 г. произведены 117 подвздошно-брюшных ампутаций. В отличие от межподвздршно-брюшных резекций местные рецидивы наблюдались у 8 больных: у 3 в результате нарушения абластики и у 5, ранее перенесших резекцию таза. Если межподвздошно-брюшные ампутации не спасают больных от развития отдаленных (легочных) метастазов, то они значительно адекватнее межподвздошнобрюшных резекций при злокачественных опухолях костей таза с высокой потенцией роста.

Возникают трудности двоякого рода:

в учреждении, где хирурги владеют техникой производства межподвздошно-брюшной резекции, даже в тех случаях, когда сохранная операция технически выполнима, следует отказаться от нее при наличии высокозлокачественной опухоли и произвести межподвздошнобрюшную экзартикуляцию;

в учреждении, где производят обширные резекции таза, больные хорошо информированы о возможности и способности хирургов произвести такую операцию, которая сохранит им ногу, поэтому нередко очень трудно уговорить больного на ампутацию, особенно соблюдая все деонтологические принципы.


Рис. 39.9. Хондросаркома таза.
а — обозначены границы опухоли; б — компьютерная томограмма; в — хондросаркома удалена.


Больным хочется верить в лучшее, и при появлении обширного рецидива злокачественной опухоли с высокой потенцией роста они обращаются с просьбой произвести межподвздошно-брюшную ампутацию (считая, что это никогда не поздно), не понимая того, что такая ампутация бесцельна, так как при резекции нарушены все фасциально-мышечные футляры таза и рецидивные узлы опухоли находятся в местах, откуда не могут быть удалены с соблюдением онкологических требований, а саму межподвздошно-брюшную ампутацию выполнить значительно труднее.

При анализе результатов сохранных операций при злокачественных опухоляЯ костей таза можно сделать следующие выводы:

1) необходимо улучшить раннюю диагностику опухолей костей таза;

2) клинико-рентгенолабораторные методы диагностики не всегда позволяют поставить правильный диагноз, и операции производят при таких нозологических формах опухолей (опухоль Юинга), когда следовало прибегать к лучевому и химиотерапевтическому лечению;

3) при сохранных операциях, произведенных по поводу злокачественных опухолей костей таза, сравнительно часто возникают местные рецидивы (у 36 из 74 оперированных), что свидетельствует об их неадекватности у ряда больных;

4) отсутствие местных рецидивов после межподвздошно-брюшной ампутации (наш опыт — 84 ампутации и 5 местных рецидивов) позволяет сделать вывод, что ампутация более радикальна, чем межподвздошно-брюшная резекция и другие резекции таза.

Большим достижением современной хирургии, онкологии и ортопедии являются разработка и внедрение обширных резекций костей таза при опухолях с сохранением опорной функции ноги. Обширные резекции таза нужно выполнять по строгим показаниям, которые требуют дальнейшего изучения. Несомненно, при многих нозологических формах опухолей сохранную операцию следует комбинировать с полихимиотерапией.

С.Т.Зацепин
Костная патология взрослых