ВИЧ-инфекция

ВИЧ-инфекция — медленно прогрессирующее инфекционное заболевание, возникающее вследствие заражения вирусом иммунодефицита человека, поражающего иммунную систему, в результате чего организм становится высоко восприимчив к оппортунистическим инфекциям и опухолям, которые в конечном итоге приводят к гибели больного.

Этиология. Вирус иммунодефицита человека относится к семейству РНК-содержащих ретровирусов и классифицирован на сегодня в подсемейство лентивирусов, т. е. вирусов медленных инфекций. ВИЧ генетически и антигенно неоднороден — описаны ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Вирус не стоек во внешней среде. Он инактивируется при температуре 56 °С за 30 мин, при кипячении — через 1 мин, погибает под воздействием химических агентов, допущенных для проведения дезинфекции.

Эпидемиология. Источником инфекции являются инфицированные люди — больные со всеми клиническими формами и «вирусоносители», в крови которых циркулирует вирус. Он содержится в большой концентрации не только в крови, но и в первую очередь в сперме, а также в менструальных выделениях и вагинальном (цервикальном) секрете. Кроме того, ВИЧ обнаруживается в грудном молоке, слюне, слезной и цереброспинальной жидкости, в биоптатах различных тканей, поте, моче, бронхиальной жидкости, кале. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют кровь, сперма и вагинальный секрет, имеющие достаточную для заражения долю инфекта.

Ведущее значение в передаче ВИЧ имеет контактный механизм передачи возбудителя. Он включает половой и гемоконтактный (трансфузионный, парентеральный) пути передачи вируса. Особенно интенсивная передача ВИЧ наблюдается при гомосексуальных половых контактах, при этом риск заражения пассивного гомосексуалиста в 3—4 раза больше, чем активного. Большая вероятность заражения половым путем и при би- и гетеросексуальных контактах с больными («носителями»), причем инфицирование женщин от мужчин происходит несколько чаще, чем мужчин от женщин. ВИЧ передается также через инфицированную кровь. Это происходит при переливании крови и некоторых ее препаратов. Вирус может передаваться при повторном использовании инфицированного медицинского инструментария, в том числе шприцев и игл. Чаще всего это происходит у наркоманов при внутривенном введении наркотических препаратов одними и теми же шприцами и иглами. Что касается профессионального заражения ВИЧ медицинских работников, то в целом риск их инфицирования при половых контактах или употреблении наркотиков гораздо выше, чем при профессиональной деятельности. Считается, что заражение медицинского персонала при профессиональном контакте с ВИЧ-инфицированным пациентом и его биологическими материалами (в первую очередь, уколы и порезы) в среднем происходит лишь в 1 из 200—300 таких случаев.

Другим, менее значимым, является вертикальный механизм передачи возбудителя, который реализуется в организме беременной женщины, когда плод заражается в матке (трансплацентарный путь). Необходимо отметить, что риск передачи ВИЧ детям от сероположительных матерей составляет 15—30 % (по некоторым источникам до 50 %), зависит от активности вирусной репликации и увеличивается при грудном вскармливании. При этом наиболее часто контактное заражение ребенка происходит при родах. Также возможно инфицирование через грудное молоко. Выявлены случаи заражения матерей от инфицированных грудных детей при вскармливании грудью. Трансмиссивная передача ВИЧ практически невозможна, так как возбудитель в организме кровососов не размножается. Бытовая передача вируса при обычном общении людей не установлена. ВИЧ не передается через воздух, питьевую воду и пищевые продукты. Восприимчивость к ВИЧ у людей всеобщая.

Патогенез. Заражение человека ВИЧ происходит при попадании вируссодержащего материала непосредственно в кровь или на слизистые оболочки. Проникнув в организм человека, возбудитель способен прямо инфицировать довольно много разных типов дифференцированных клеток: прежде всего, CD4-лимфоциты (хелперы), а также моноциты/макрофаги, альвеолярные макрофаги легких, клетки Лангерганса, фолликулярные дендритные клетки лимфатических узлов, клетки олигодендроглии и астроциты мозга, эпителиальные клетки кишки, клетки шейки матки. Инфицированная клетка, в которой прошел цикл активной репликации вируса, подвергается прямой деструкции и цитолизу. Этот процесс, называемый еще цитонекрозом, есть один из основных феноменов цитопатогенного действия ВИЧ.

ВИЧ по своей природе в первую очередь является иммунотропным, поэтому иммунная система начинает играть все более активную роль в общем патогенезе заболевания. Постепенно нарастает процесс физического разрушения Т-хелперов (главная клетка-мишень для ВИЧ). К настоящему времени установлено, что в основе иммуносупрессии существенную роль играет не только прямое цитопатическое действие вируса, но и ряд опосредованных процессов. В начальные сроки течения инфекции идет выработка противовирусных антител. Какую-то часть вирусного пула такие антитела инактивируют, но остановить прогрессию инфекционного процесса не способны. Вирус забегает вперед и бьет иммунную систему еще до того, как она выработает ответ на предыдущий удар. Возникают серьезные иммунопатологические и аутоиммунные процессы.

К сожалению, как представляется в настоящее время, по совокупности последствий иммунопатогенез при ВИЧ-инфекции преобладает над возможностями естественной защиты организма от этого вируса, неотвратимо наступает декомпенсация и в результате обеспеченного ВИЧ-иммунодефицита развиваются вторичные патологические процессы в виде оппортунистических (преимущественно условно-патогенных) инфекций и злокачественных опухолей.

ВИЧ является не только иммунотропным, но и нейротропным вирусом. Более того, по частоте поражения различных органов и систем при данном заболевании нервная система стоит на втором месте после иммунной. Необходимо отметить, что существенной причиной нарушения функций нервной системы, особенно на ранних стадиях болезни, является реакция личности на заражение и заболевание, поскольку сам факт наличия ВИЧ-инфекции у больного следует рассматривать как выраженный патологический стресс. Слизистые оболочки и кожа, содержащие клетки моноцитарно-макрафагальной системы, в частности эпителиальные клетки желудочно-кишечного тракта, также вовлекаются в патологический инфекционный процесс. Можно предполагать, что прямое повреждающее действие ВИЧ существует в отношении тех типов клеток (и, соответственно, тканей и органов, про которые известно, что вирус способен их инфицировать, интегрироваться в геном и выходить в репликацию при подходящих условиях.

Симптомы и течение. Установлено, что стадия инкубации продолжается от 2—4 нед. до 2—3 мес., а по некоторым данным, и дольше, однако это происходит крайне редко. Длительность заболевания зависит от пути заражения, дозы и вирусологических свойств самого возбудителя, а также от реактивности иммунной системы макроорганизма. В данный промежуток времени верифицировать ВИЧ-инфекцию можно только обнаружив сам вирус, его антигены или генный материал. В некоторых случаях высокий риск заражения можно предполагать при наличии весомых доказательств, установленных при сборе эпидемиологического анамнеза. Инкубационный период завершается либо клинической манифестацией — острой первичной инфекцией, либо при ее отсутствии — появлением антител к ВИЧ (сероконверсия, также как и клиническая симптоматика, свидетельствует об активной ответной реакции организма человека на инфекцию).

Стадия первичных проявлений (2, острая инфекция). При беседе с ВИЧ-инфицированными часто не удается обнаружить анамнестических клинических признаков острой ВИЧ-инфекции. В данных случаях стадия первичных проявлений трактуется как бессимптомная сероконверсия (2А), характеризующаяся лишь появлением антител к возбудителю. Клинические признаки острой инфекции часто имеют неспецифический характер. Некоторые авторы отождествляют ее с «мононуклеозоподобным» синдромом, другие — с «краснухоподобным», острым респираторным заболеванием и т. п. Клиническая манифестация определяется синдромом общей интоксикации (выраженность которого может быть различной), слабостью, лихорадкой, болью в мышцах и суставах, снижением аппетита, тошнотой, рвотой, катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей, тонзиллитом, полилимфаденитом, гепатоспленомегалией, уменьшением массы тела, диареей; нередко этим явлениям сопутствует сыпь на коже, а также изъязвления на слизистых оболочках ротовой полости и половых органов. Кроме того, могут регистрироваться преходящие нарушения деятельности ЦНС. Следует отметить, что значительное снижение уровня CD4-клеток даже у пациентов с ранней ВИЧ-инфекцией может приводить к развитию оппортунистических инфекций.

Вот почему разделяют острую инфекцию с отсутствием (2Б) или присутствием (2В) вторичных заболеваний. Более того, присоединение последних в данный период заболевания в некоторых случаях может приводить к летальному исходу. В первую очередь это касается детей с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и ослабленных больных.

Латентная стадия (3). Период, когда компенсаторные возможности макроорганизма способны поддерживать уровень иммунитета, достаточный для защиты от вторичных заболеваний, называют латентным. Длится он многие годы, в среднем 5—7 лет. Он начинается сразу после стадии первичных проявлений, а при наличии острой фазы — после стихания клинической симптоматики и появления в крови антител к вирусу. Поначалу положительные серологические реакции на ВИЧ-инфекцию при отсутствии клинических признаков заболевания являются единственной характеристикой инфекционного процесса. Однако бессимптомной латентную стадию назвать нельзя, поскольку единственным клиническим проявлением ВИЧ-инфекции может быть генерализованное увеличение лимфатических узлов.

Стадия вторичных заболеваний (4) характеризуется развитием на фоне нарушенного иммунитета бактериальных, вирусных, грибковых, протозойных инфекций и (или) опухолевых процессов. Фазу 4А (слабо выраженную, ранние признаки болезни) можно рассматривать как переходную. Обнаруживаются астенический синдром, снижение умственной и физической работоспособности, ночная потливость, периодический подъем температуры до субфебрильных цифр, неустойчивый стул, потеря массы тела до 10 %. Данная фаза заболевания протекает без значимых оппортунистических инфекций и инвазий, а также без развития саркомы Капоши и других злокачественных опухолей. Как правило, их предвестники в виде умеренно выраженных клинических проявлений наблюдаются на коже и слизистых оболочках. Среди поражений ротовой полости наиболее часто в данный период отмечаются кандидоз, инфекция вирусом простого герпеса, а также рецидивирующий афтозный стоматит. Последний характеризуется единичными или множественными изъязвлениями размерами от 1 мм до 1 см с беловатыми фибринозными ложными мембранами, окруженными эритематозным ореолом. Они болезненны и могут мешать при разговоре и глотании.

Кандидоз полости рта у больного СПИДом

Фаза 4Б (умеренно выраженная, «промежуточные» признаки) по клиническим проявлениям болезни близка понятию СПИД-ассоциированного комплекса. При этом имеются какие-либо общие симптомы или признаки СПИДа без генерализации оппортунистических инфекций или опухолей, встречающихся на более поздних стадиях заболевания. То есть в данный период болезни речь идет о более серьезных поражениях, чем в фазе 4А, и не о смертельных, по сравнению с фазой 4В. Характерны: необъяснимая пролонгированная лихорадка перемежающегося или постоянного типа более 1 мес., необъяснимая хроническая диарея более 1 мес., потеря веса более 10 % массы тела. Отмечаются более глубокие изменения на коже и слизистых оболочках, имеющие склонность к распространению и повторному рецидивированию (характерный пример — опоясывающий лишай). Волосатая лейкоплакия тесно связана с высоким уровнем репликации вируса Эпстайна—Барр в клетках эпителия языка. Она характеризуется одно- или двусторонним поражением боковых сторон языка в виде белых складок или выступов, которые могут распространяться на спинку языка и не счищаются шпателем. Возможно также поражение слизистой оболочки щек. Больные обычно не предъявляют никаких жалоб и часто сами обнаруживают эти изменения случайно. Для постановки окончательного диагноза требуется обнаружение вируса с помощью молекулярной гибридизации. Некротический гингивит и периодонтит как осложнения бактериальных инфекций являются нередкой находкой. Для них характерны боль, кровотечения, неприятный запах изо рта, красный валик на жевательной поверхности десны, язвенное или некротическое разрушение десневой ткани, часто сопровождающееся притуплением или кратерообразными углублениями межзубных сосочков. При прогрессировании процесса наблюдается быстрое снижение прикрепления периодонта к зубной альвеоле, при этом могут быть видны некротизированные участки костной ткани зуба.

Фаза 4В болезни (выраженная, поздние признаки) соответствует стадии развернутого СПИДа. Как правило, она развивается при длительности инфекционного процесса более 5 лет. Нарастающая несостоятельность иммунной системы приводит к развитию двух основных клинических проявлений СПИДа — оппортунистических инфекций и новообразований, которые принимают генерализованный диссеминированный характер и являются смертельно опасными. Кроме этого, необходимо помнить, что любые патогенные микроорганизмы вызывают необычно тяжелые клинические состояния. Среди бактериальных инфекций наибольшую актуальность приобретают туберкулез (как легочный, так и внелегочный), атипичный микобактериоз, возвратные пневмонии и генерализованный сальмонеллез; среди грибковых инфекций — кандидоз, криптококкоз, кокцидиоидомикоз, гистоплазмоз; среди вирусных — герпетическая, цитомегаловирусная, прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия; среди протозойных — пневмоцистоз, токсоплазмоз, криптоспоридиоз, изоспороз; среди новообразований — саркома Капоши и лимфомы. При генерализации саркомы Капоши (новообразование эндотелиальных клеток) часто поражаются слизистые оболочки твердого и мягкого нёба, глотки. При этом наблюдаются единичные или множественные багрово-фиолетовые пятна (узелки) размерами чаще от нескольких миллиметров до 1—3 см, как правило, сочетающиеся с поражением кожи. При локализации на деснах саркома Капоши может привести к разрушению периодонтальной ткани. Начальные проявления лимфомы Беркитта (В-клеточная Неходжкенская лимфома) нередко обнаруживаются в полости рта. Это может быть быстро растущая опухоль на десне с деструкцией альвеолярной части кости. Больные предъявляют жалобы на боль, подвижность зубов, возможна шейная лимфаденопатия.

Кроме того, диагноз развернутого СПИДа может быть поставлен, если имеются ярко выраженные признаки ВИЧ-энцефалопатии (СПИД-деменция — сочетание нарушений познавательных и поведенческих функций с двигательными расстройствами) или ВИЧ-кахексии (значительная непроизвольная потеря массы тела более 10 % от первоначальной при наличии хронической диареи и необъяснимой лихорадке интермиттирующей или постоянной на протяжении более 1 мес., а также хронической слабости) как результат непосредственного действия вируса на ЦНС или ЖКТ. При этом какие-либо оппортунистические инфекции или новообразования могут отсутствовать.

Довольно часто в период развернутого СПИДа выражена тромбоцитопения и анемия. Определяется глубокая иммунодепрессия. Число CD4-лимфоцитов снижается до уровня 50 клеток в 1 мкл и менее. Болезнь прогрессирует, наступает терминальная стадия (5), которая заканчивается смертью.

Диагностика ВИЧ-инфекции осуществляется путем комплексной оценки эпидемиологических данных, результатов клинического обследования и лабораторных исследований. В настоящее время для специфической лабораторной диагностики используются различные методы обнаружения как антител к вирусу, так и антигенов и генного материала возбудителя. Традиционным материалом продолжает оставаться сыворотка или плазма крови, хотя в настоящее время спектр биологических материалов расширен. Иммуноферментативный анализ (ИФА) является основным, наиболее широко применяемым методом определения общих антител к вирусу. При получении позитивного результата диагностика ВИЧ-инфекции продолжается более специфичным методом иммунного блотинга (ИБ), позволяющего выявить антитела к отдельным белкам ретровируса. Только после положительного результата в ИБ возможно заключение об инфицированности лица ВИЧ. В целом, у 90—95 % ВИЧ-инфицированных антитела к вирусу появляются в течение 3 мес. после заражения, у 5—9 % — в течение 3—6 мес. и лишь у 0,5—1 % — в более поздние сроки. Также существуют методы для обнаружения генного материала (РНК методом ПЦР) и антигенов ВИЧ (р24). Особую ценность они имеют в начале болезни еще до появления антител, когда инфицирование уже произошло, а также на поздних стадиях заболевания, когда количество антител может снижаться вплоть до полного исчезновения. Количественное определение РНК ВИЧ позволяет устанавливать уровень виремии (вирусную «нагрузку»), а также имеет большое значение для оценки эффективности противовирусной терапии.

Исследования показателей иммунитета являются неспецифичными для ВИЧ, но информативными при доказанной ВИЧ-инфекции. Измерение уровня СD4-лимфоцитов позволяет судить о глубине развившегося у больного иммунодефицита. Так, уровень снижения количества Т-хелперов может служить критерием для определения вероятности возникновения тех или иных вторичных заболеваний. В частности, у взрослых больных, находящихся в латентной стадии заболевания уровень СD4-клеток обычно превышает 500 в мкл. Стойкое их уменьшение ниже этого уровня приводит к переходу ВИЧ-инфекции в стадию 4А, а снижение менее 350 и 200 в мкл — в стадию 4Б и 4В соответственно. Значимость определения уровня СD4-лимфоцитов обусловлена также тем, что данный показатель помогает определить потребность в противоретровирусной терапии, критерии ее эффективности и необходимость проведения химиопрофилактики вторичных заболеваний.

Лечение. Общими принципами терапии ВИЧ-инфекции являются: предупреждение прогрессирования болезни, сохранение состояния хронической вялотекущей инфекции, диагностика и лечение оппортунистических вторичных болезней. В связи с тем что наличие ВИЧ-инфекции является сильнейшим стрессом для больного, необходимо создание охранительного психологического режима. Следует максимально ограничить круг лиц, имеющих доступ к информации о личности ВИЧ-инфицированного и принять меры к его социальной адаптации. Психологическая помощь включает индивидуальную беседу с элементами разъяснительной и рациональной психотерапии, семейную психотерапию, а также психосоциальное консультирование.

Базисная этиотропная терапия больных ВИЧ-инфекцией включает в себя противоретровирусную терапию (направленную на подавление репликации вируса), а также химиопрофилактику и лечение вторичных заболеваний. Безусловным показанием к началу противоретровирусной терапии является наличие клинической симптоматики — стадия первичных проявлений (2Б и 2В) и стадия вторичных заболеваний в фазе прогрессирования. Лабораторными показаниями к проведению противоретровирусной терапии служат снижение уровня CD4-лимфоцитов менее 300 в мкл или повышение концентрации РНК ВИЧ в крови более 60 000 копий в мл. К настоящему времени разработано значительное количество специфических антиретровирусных средств, которые по механизму действия подразделяются на три группы: нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ (зидовудин, фосфазид, ставудин; диданозин; зальцитабин, ламивудин; абакавир), ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ (невирапин, ифавиренц) и ингибиторы протеазы ВИЧ (саквинавир, индинавир, ритонавир, нельфинавир, ампренавир). Ранее противовирусная терапия осуществлялась только одним зидовудином. При этом срок выживания после клинических проявлений СПИДа продлевался в среднем до 2 лет (в отличие от 6 мес. без лечения). С 1996 г. было предложено проводить комбинированную терапию ВИЧ-инфекции двумя, а лучше тремя препаратами. Изучение сочетанного лечения выявило выраженный терапевтический эффект (до 80—90 %) в сравнении с монотерапией (до 20—30 %). Наиболее часто два нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы сочетают с одним ингибитором протеазы (или ненуклеозидным ингибитором обратной транскриптазы). Оценку эффективности противоретровирусной терапии осуществляют на основании следующих критериев: достижение клинической ремиссии, снижение уровня виремии вплоть до ее исчезновения, повышение содержания Т-хелперов. В этой связи по окончании каждого трехмесячного курса проводится контрольное обследование. При недостаточной эффективности противоретровирусной терапии производится замена всех препаратов. Большинство экспертов считают, что комбинированную терапию нужно проводить пожизненно.

Профилактика и лечение вторичных заболеваний. Первичная профилактика (превентивная терапия) вторичных заболеваний проводится по эпидемиологическим, клиническим и иммунологическим показаниям. Лечение оппортунистических заболеваний осуществляется соответствующими препаратами согласно рекомендациям и инструкциям по их применению. После курса лечения острых проявлений тяжелых оппортунистических заболеваний проводится поддерживающая терапия (вторичная профилактика, химиопрофилактика рецидивов).

Первичная профилактика кандидоза осуществляется при проведении больным антибиотикотерапии, независимо от стадии заболевания и уровня CD4-лимфоцитов (при уровне менее 50 клеток в мкл — проводится во всех случаях).

Для профилактики герпетической инфекции используют ацикловир по 0,2—0,4 г перорально 2—3 раза в сутки. Последний также может быть эффективен при лечении волосатой лейкоплакии.

Для терапии рецидивирующего афтозного стоматита местно эффективны гормональные препараты или непродолжительный прием кортикостероидов внутрь.

При лечении некротического гингивита и периодонтита назначаются антибиотики (доксициклин, амоксициллин/клавуланат в сочетании с метронидазолом).

Радикальное излечение саркомы Капоши невозможно, но терапия может вызвать значительную регрессию на недели-месяцы. Лечение обычно не начинают до тех пор, пока не возрастет число элементов на коже до 10—20, не появятся симптомы (болевые ощущения во рту или в глотке во время еды, местные отеки, изъязвления) или активный рост поражений. Используется местная терапия, которая включает замораживание жидким азотом, облучение, химиотерапию (сульфат винбластина с лидокаином). Системная химиотерапия проводится при легочной форме и выраженных местных отеках. При этом назначают цитостатики (адриамицин, блеомицин, винкристин, винбластин, проспидин, этопозид) и интерфероны в больших дозах. Наиболее перспективной является терапия липосомальным даунорубицином.

При лимфоме ротовой полости также возможно применение химиотерапии.

Патогенетическая терапия (иммунокорригирующая, иммунозаместительная) в настоящее время чрезвычайно дискутабельна и недостаточно разработана. Она предусматривает назначение иммунорегуляторных препаратов (интерфероны, их индукторы, интерлейкины и др.), переливание лимфоцитной массы, пересадку костного мозга, подсадку тимуса. Перспективно в некотором роде использование методов экстракорпоральной иммуносорбции.

Прогноз при ВИЧ-инфекции неблагоприятный. Хотя некоторые авторы допускают, что латентный период при данном заболевании может продолжаться 10 лет и дольше, многие наблюдения заставили врачей и ученых отказаться от этой надежды.

Противоэпидемический режим в стационарах и обработка инструментов такие же, как при вирусном гепатите В. «Вирусоносители» в специальной изоляции не нуждаются, но больные СПИДом госпитализируются в боксы инфекционной больницы для предотвращения заражения их другими инфекциями.


"Заболевания, повреждения и опухоли челюстно-лицевой области"
под ред. А.К. Иорданишвили