Вертебропластика при транспедикулярной фиксации нестабильных повреждений грудопоясничного отдела

Нестабильные повреждения грудопоясничного отдела позвоночника, возникающие в результате компрессионных и взрывных переломов, приводят к значительным разрушениям трабекулярной структуры тела позвонка и дисков, создавая угрозу сдавления содержимого позвоночного канала. Одним из способов стабилизации и восстановления формы поврежденного сегмента позвоночника является транспедикулярная фиксация. При этом структура поврежденного позвонка не всегда полностью восстанавливается. Остающиеся пустоты в губчатой кости и участки поврежденного диска ослабляют переднюю колону, и конструкция испытывает чрезмерные нагрузки, зачастую деформируясь и способствуя потере достигнутой коррекции и неврологическим нарушениям. Одним из факторов, предупреждающих эти осложнения, на наш взгляд, является костная вертебропластика.

За период с 1997 по 2004 год в клинике прооперировано 53 пациента с нестабильными переломами грудопоясничного отдела позвоночника с использованием транспедикулярных технологий. Средний возраст больных составил 37,3 года. Мужчин - 34, женщин - 29. Наибольший процент (64,15%) составили больные с переломами Th12-L2. У 5 больных отмечены двухуровневые переломы (9,43%). У 7 пациентов (13,2%) возникли неврологические расстройства. Вертебропластика выполнена у 37 больных (69,81%), из них аутокостью - у 32, а у 5 использован chronOS, препарат, представляющий собой гранулы бета-трикальцийфосфата. 17 больных (45,94%) оперированы в сроки 3-7 дней после травмы; 9 (24,32%) - в сроки 7-14 дней; 11 (29,72%) - после 14 дней.

При задней фиксации позвоночника с использованием транспедикулярной системы замещение дефекта костного вещества в поврежденном позвонке может рассматриваться как этап операции: после установки транспедикулярной конструкции и устранения с ее помощью кифотической деформации, восстановления лордоза и создания дистракционных усилий окончательную редукцию производим непосредственно с помощью инструментов, введенных через педикули поврежденного позвонка. Идентификация их не вызывает затруднений, так как они находятся на одной линии с установленными винтами Шанца, кнаружи от продольной штанги. Педикуль вскрываем аналогичным образом и после проникновения в тело позвонка разверткой проверяем ее расположение с помощью ЭОПа (электронно-оптический преобразователь). Инструмент направляем несколько краниально, в зону наибольшего разрушения позвонка, а при повреждении диска непосредственно в него. После контроля глубиномером стенок канала в ножке позвонка расширяем его до 6 мм, используя для этого осциляторную дрель, или ручным способом, также направляя сверло слегка краниально и к центру позвонка. Еще раз проверяем стенки канала. Тело позвонка расправляем изогнутым импактором, контролируя его расположение с помощью ЭОПа, а поврежденный диск, при необходимости, удаляем конхотомом, введенным через имеющийся канал в педикуле. Специальная воронка вставляется с прямым импактором во избежании повреждения стенок канала, до упора ее плечиков в кортекс дужки. Воронка препятствует проникновению костной стружки через сломанные участки дужки и задние отделы тела позвонка в позвоночный канал. Измельченный костный аутотрансплантат посылается через воронку прямым импактором непосредственно в зону дефекта позвонка. Количество используемой при этом кости колеблется в пределах от 3 до 5 см3. Забор аутотрансплантата производим из задних отделов крыла подвздошной кости при помощи дополнительного доступа. При повреждениях L3-L5 позвонков доступ к крылу подвздошной кости возможен из операционной раны.

Использование chronOSa вместо кости сокращает время операции и снижает хирургическую травму.

При изучении отдаленных результатов мы обнаружили явные преимущества вертебропластики по сравнению с группой больных, оперированных аналогичными технологиями без замещения костных дефектов. В контрольной группе (16 больных) у 11 больных (68,75%) отмечены случаи потери коррекции высоты сломанного позвонка и рецидивы кифоза, а у 3-х пациентов имели место переломы транспедикулярных винтов. В исследуемой группе незначительная потеря достигнутой коррекции отмечена у 5 больных (13,51 %), а переломов винтов конструкции не было.

Аутопластическое восполнение тела поврежденного позвонка при нестабильных переломах грудопоясничного отдела позвоночника позволяет более полно и качественно восстановить сломанный позвонок, повышает стабильность поврежденного сегмента, снижает нагрузку на транспедикулярную систему и оптимизирует послеоперационный период, позволяя более активно проводить реабилитационные мероприятия, минимизируя при этом возможные осложнения.


Костив Е.П., Костив Р.Е.
Владивостокский государственный медицинский университет, МУЗ "Городская клиническая больница № 2", г. Владивосток