Вертебральные синдромы поясничного остеохондроза

Врачебное мышление при оценке патологии нервной системы настроено на явления выпадения, часто отсутствующие у большинства больных с болями в пояснице и ноге. Отмечают чаще лишь явления раздражения, которые и ныне еще зачастую почему-то называют «радикулярными». Клиническая конкретизация некорешковых синдромов поясничного остеохондроза еще недостаточна. Оценка по анатомическим или функциональным критериям, подобно критериям других неврологических синдромов (пирамидных, экстрапирамидных, чувствительных и пр.), не удается. Возможное же классифицирование по ортопедическим критериям (суставные, дисковые и пр.) крайне обедняет спектр вертеброневрологических картин. Поэтому те синдромы остеохондроза, которые проявляются в области спины, мы обозначаем как вертебральные; проявляющиеся в зоне таза (pelvis) и нижней конечности (membrum) — как пельвиомембральные.

Пользуясь этим топическим критерием обозначения, мы их будем классифицировать по патогенетическому принципу: формирующиеся вследствие механического выключения корешков, спинного мозга или сосудов вследствие компрессии (чаще всего грыжей диска) будем обозначать как компрессионные. При них чаще выступают явления выпадения со стороны моторики и чувствительности. Более часто импульсация из больного позвоночника, переключаясь, через центральные аппараты вызывает рефлекторные мышечно-тонические, вазомоторные и дистрофические нарушения. Преобладают синдромы не выпадения, а раздражения. Такие синдромы будем обозначать как рефлекторные.

Люмбальгия острая (люмбаго, прострел), подострая или хроническая

Термин lumbago — вульгаризм (от латинского lumbus — ляжка), но привычно принимаемый как острая боль в пояснице. Термин «люмбальгия» тоже не идеален (смешение латыни и греческого), но общепринят. В целях формализации медицинской информации удобно рассматривать поясничные боли (люмбальгии) как острые, подострые и хронические.

Старые авторы, в частности A. Schmidt (1910), полагая, что поясничные боли обусловлены «невральгией» задних корешков, иннервирующих поясничные мышцы, основывались на отрицательных находках при их биопсии. В последующем, в связи с увлечением клиницистов туннельными синдромами, отдельные авторы вновь стали утверждать, что существует вариант люмбальгии и торакальгии, обусловленный компрессией задних ветвей спинальных нервов костными разрастаниями дугоотростчатых суставов (Maigne R., 1988), капсулами (Vanderlinden R., 1984) или фиброзными элементами паравертебральных мышц (PleetA.B., 1978; Huguenin F., 1987).

Говорят даже о «синдроме Maigne» (Man. Med. - 1990. - 28. - 6, XXXIII). При этом якобы определяются и участки гипоальгезии соответственно кожным полям чувствительной иннервации данными задними ветвями. В нашей практике не удавалось подтвердить обоснованность такой интерпретации. Легкие чувствительные нарушения в форме пятен гипо- или гиперестезии иногда выявляются, но они изменчивы как по своим границам, так и по выраженности — явно вегетативно-ирритативные нарушения. Они обусловлены, видимо, очагами ирритации в поясничной области при наличии грыжи диска, периарт-розов или болезненных дисков.

В настоящее время неопровержимо доказано, что вертеброгенные люмбальгия и люмбаго обусловлены раздражением рецепторов синувертебрального нерва Люшка, расположенных в фиброзных тканях пораженного ПДС: в фиброзном кольце, задней продольной и других связках, суставных сумках, мышечно-сухожильных, надкостничных, оболочечных тканях соответствующего уровня.

Имеются солидные морфологические материалы по иннервации задней продольной связки, фиброзного кольца диска, других фиброзных образований и надкостницы поясничного отдела позвоночника. Накоплено достаточное количество хирургически верифицированных случаев люмбаго за счет раздражающего влияния грыжи диска на рецепторы задней продольной связки, частично фиброзного кольца, желтой связки (Wiberg G., 1949; Simons M\, Right V., 1958; Hanraets P., 1959; Cloward R., 1960 u dp.). C.Arnold (1972) обратил внимание на повышение внутрикостного давления в позвонке при поясничных болях в среднем до 28 мм Hg вместо 8 в норме.

У одного из оперированных M.Smith и V.Right (1958) провели нейлоновую нить через фиброзное кольцо. В последующем потягивание за эту нить вызывало поясничную боль. При потягивании за нить, пропущенную через твердую мозговую оболочку, боль была глухой, не столь резкой. Также и желтая связка сама по себе при натяжении малоболезненна. Особенно показательны факты воспроизведения поясничных болей при введении жидкости в диск, пораженный остеохондрозом (Hirsch С, 1948; De Sez.e S., 1949). Боль, воспроизводимая искусственно, обычно более интенсивна и распространяется шире, чем спонтанная боль. Инъекцией пораженного диска в период острых поясничных болей И.И.Алимпиев (1972) воспроизводил напряжение поясничных мышц, обездвиженность нижнепоясничного отдела или сколиоз. При этом чаще всего «виновным» в появлении поясничных болей и соответствующих рефлекторных реакций оказывался IV поясничный диск. На шейном уровне это был Симу, при отдаче в надплечье — Cy-vi (Попелянский А.Я., Чудновский Н.А., 1978). Значение этих исследований, помимо всего, крайне важно потому, что они подтверждают специфическую особенность люмбальгии и цервикальгии при остеохондрозе сравнительно с другими поясничными и шейными болями, включая и вертебральные, но не дискогенные. Бруцеллезные, ревматоидные и другие вертебральные боли связаны не с первично-дисковым и, обычно, не с моносегментарным позвоночным дистрофическим процессом.

Острые поясничные боли возникают в момент ущемления студенистого ядра в трещине фиброзного кольца, особенно в его более иннервированных наружных слоях или в момент отдавливания задней продольной связки. Дискография с компьютерно-томографическим контролем показала, что «родные» боли воспроизводятся легче при раздражении внутренних слоев фиброзного кольца (Vanharandta H. et al, 1987). Если неизмененные диски работают как сложные гидравлические амортизаторы, дистрофически пораженные диски теряют свои гидростатические свойства, превращаясь в полуэластические прокладки между телами позвонков.

При малых статико-динамических нагрузках на позвоночник (25-50 кг) давление в пульпозном ядре почти в два раза превышает внешнее (Цивьян Я.Л., Райхинштейн В.Х., 1971). Прирост давления в дистрофически пораженном диске при увеличении компрессионной нагрузки в момент перехода в вертикальное положение, поднимания грузов и пр. невысок сравнительно с таким приростом в нормальном диске. Как показали дискотензографические исследования И.И.Алимпиева (1972), давление в диске, «виновном» в поясничных болях, не повышено, как полагали, а понижено: 2,8-3,1 атм. сравнительно с более высоким (3,2 атм.) в нормальном диске. Это не противоречит факту клинико-экспериментального воспроизведения люмбаго при искусственном повышении давления в отечном диске путем введения в него жидкости любого химического состава. По мнению D.Keyes, E.Compere (1932), W.Dencher, L.Love (1939), L.O'Connel (1946), K.Lindblom (1984, 1951), боль в большей степени вызывается асептической воспалительной реакцией на разрыв фиброзного кольца, чем механическим воздействием на диск.

Характерно, что в последнем случае боль незначительна. Однако на роль механического фактора указывает большинство исследователей. Кроме всего сказанного выше, боль появляется и в момент прохождения иглы через заднюю продольную связку, при выскабливании диска (Undeman К., Kuhlendal H., 1953; Femstrbm U., 1960). Воспроизведение поясничной боли возможно, наконец, пальпацией диска на операционном столе (Hirsch С, 1948; Spurting R., Grantham R., 1949; Осна А. И., 1965; Асе Я.К., 1971) или через брюшную стенку (Школьников Л.Г., Осна А.И., 1962). Если прибавить к вводимой жидкости новокаин и анестезировать нервные окончания в области пораженного диска, боль не возникает.

В случаях, когда студенистое ядро сохраняет известную степень эластичности и раздражение рецепторов фиброзного кольца происходит за счет выпячивания, а не выпадения диска, боли появляются постепенно. Видимо, играет роль разбухание диска. Учитывая генез недискогенных постепенно развивающихся поясничных болей при болезни Бехтерева, сакроилеите и пр., следует считать, что и другие поражаемые при остеохондрозе ткани позвоночника, в частности фиброзные, могут стать источником люмбальгии (Leriche R., 1930; Gardner E., 1953; Risaner P., 1963; Мовшович И.А., 1963; Селиванов В.П., 1966 и др.). A.Steindler (1929, 1959) при поясничных болях в 59% выявлял изменения со стороны подвздошно-крестцовых фиброзных образований, а в 37% — пояснично-крестцовых суставных связок. K.Zulch (1953) вызывал боли в шее химическим раздражителем остистых отростков. СМ.Блинков (1938), В.К.Хорошко (1938), О.Н.Вильчур (1938) наблюдали и поражения фиброзной ткани в подкожной клетчатке при люмбальгии. G.Hackett (1956), много лет изучавший клинические проявления крестцово-подвздошного периартроза при поясничных болях, сформулировал свою позицию так: «Боль в пояснице — это боль связочная».

При перенапряжении поясничных мышц описывали травматическое люмбаго вследствие МР-томографически подтвержденного отека паравертебральных мышц и перерастяжения их торако-люмбального фасциального мешка. Это вариант compartment syndrome (Matsen Т., 1980). По-русски можно было бы его обозначить как синдром распирания в закрытом отсеке. У такого больного, описанного D.Carr et al. (1985), кроме невыносимых болей в пояснице была воспалительная реакция со стороны крови. Автор определил состояние пораженных мышц как рабмиолиз.
О роли суставов и периартикулярных тканей поясничной области уже писали V.Putti (1927), P.Williams, L.Yglesias (1938), W.Magnusson (1944), И.Л.Тагер (1949), O.Skaglietti (1954), P.Schlesinger (1955), C.Hirsch (1957), K.Fried (1968) и другие. По данным R.Jackson et al. (1988), T.Hebig, C.Lee (1988), при артрогенной люмбальгии боли усиливаются при ротации в поясничном отделе позвоночника, но особенно при экстензии после флексии. Это наблюдение было подтверждено артрографически.

Мы обратили внимание на крестцово-ягодичную локализацию болей при аномалии тропизма пресакральных суставов (1969). Некоторые авторы, особенно в последние годы, в связи с расцветом мануальной медицины склонны преувеличивать самостоятельную роль суставов при люмбальгии. Так, K.Anderson и L.Longhlen (1953) сочли даже возможным заявить, что люмбальгия — это просто суставная боль. Имеются и попытки разграничивать различные клинические проявления с учетом различных видов суставной патологии. H.Wexberg (1957) допускает, что поясничные боли, обусловленные патологией дугоотростчатых суставов, развиваются медленно при артрозе и внезапно при подвывихе или ущемлении внутрисуставного мениска или жировой дольки. Эти взгляды получили известное подтверждение после упомянутых выше морфологических работ по блокированию суставов. Хорошо установленный механизм подвывиха суставов С[_ц с контрактурой нижней косой мышцы головы (Никитин М.Н., 1965) был установлен и относительно грудного уровня. K.Lewit (1973) недооценивал роль компрессионного и рефлекторного факторов при локальной гипермобильности. Он писал, что механизм подвывиха характерен лишь для суставов краниовертебрального перехода и что он выявляется лишь в редких случаях смертельной травмы с кровоизлияниями в обильно крово-снабжаемые капсулы суставов. Чаще имеет место отторжение внутрисуставных менискоидов.

Самостоятельно следует рассматривать хирургические и гистологические данные. R.Ditrich (1956) писал о травматических и других повреждениях торако-люмбальной фас
ции как источниках поясничной боли. Эти материалы, а также клинические наблюдения И.Л.Голяницкого, ИЛ.Березова (1925), В.М.Мыша (1934), А.М.Прохорского (1963, 1971) и др. касаются местных травматических повреждений мягких тканей поясницы. Исторический интерес представляет работа хирурга Ф.Трескина (1884), связывавшего люмбаго с разрывом повздошнопоясничной мышцы. Однако такая травма лишь в одном из 2000 случаев является причиной острых поясничных болей (Фирер С, 1929).

Наиболее часто мышечный компонент участвует в синдроме люмбальгии и люмбаго в той степени, в какой вертеб-ральные мышцы реагируют рефлекторным ответом на поражение тканей позвоночного сегмента и в какой мере мышцы входят в этот позвоночный сегмент. Некоторые авторы склонны даже рассматривать сегментарное напряжение паравертебральных мышц как топико-диагностический признак уровня пораженного диска (Denslow J., Clough G., 1941; Matiash П., 1956). При электромиографическом исследовании здоровых людей с местным уплотнением паравертебральных мышц авторы выявили повышенную рефлекторную активность, которая по ряду признаков соответствовала рефлексу на растяжение, а по другим чертам — шейно-тоническим рефлексам.

В целях уточнения мышечного компонента люмбальгии нашим сотрудником Ф.А.Хабировым были проведены спондилографические исследования 150 белых крыс, которым наносилось повреждающее воздействие или на вертебральные мышцы, или на диск, или на мышцы и диск. У крыс с поврежденным диском уже в течение первых двух недель наступало сужение межпозвонковой щели. У животных, которым повреждались одни лишь паравертебральные мышцы, хотя и позже (через месяц), также возникало некоторое уплощение диска. Также и утолщение замыкающих пластинок, которое отмечалось раньше всего в группах с поврежденным диском, затем, с 3-4-го месяца, развивалось и у крыс с повреждением одних лишь паравертебральных мышц.

При сочетанном повреждении диска и паравертебральных мышц обнаружена та же последовательность изменений, но выраженных более интенсивно. Таким образом, паравертебральный мышечный компонент проявляется в рентгенологической картине, а потому и в клинической. Один из рентгенологических признаков повреждения вертебральных мышц — смещение смежных позвонков, спондилолистез у некоторых крыс регистрировался уже с первого месяца, хотя у 40% крыс данной группы этот признак появлялся позже — на шестом месяце. Таким образом, нельзя отрицать значение мышечного компонента как в патогенезе, так и в клинических проявлениях дисковой патологии, проявляющейся у человека люмбальгией. Изложенное позволяет рассматривать вертеброгенные боли с преобладанием дискогенного или мышечного компонентов. Соответствующие два варианта позвоночных болей при этом представлены следующим образом.

Преимущественно дискогенные поясничные боли, быстро возникающие, колющие или стреляющие. Иногда первоначальное появление их сопровождается ощущением треска или хруста. Они локализуются в широкой пояснично-крестцовой зоне при вынужденном положении больного, сглаженности лордоза и изменении походки. Чаще начинаются в возрасте больного моложе 30 лет.

Преимущественно мышечные поясничные боли, развивающиеся подостро и нарастающие в течение 4-5 дней, ноющие, сопровождаются ощущением тяжести, тугоподвижности, локализуются в левой или правой половине поясницы. Чаще начинаются в возрасте старше 30 лет. В вертебральных мышцах почти у каждого второго прощупываются болезненные узелки. Тоническое напряжение поясничных мышц часто не исчезает при наклоне туловища на 15-20°. Также и биоэлектрическая активность этих мышц повышена как в состоянии «покоя», но не релаксации, так и в момент синергии. На стороне большего напряжения кожная температура поясницы повышена, разность температур возрастает после физической нагрузки.

Описанное деление более чем условно: дискогенный процесс всегда сопровождается реакцией вертебральных мышц, но преобладание одного или другого фактора — реальность. Так, асимметрия температуры тканей поясницы при «мышечном» варианте обусловлена тем, что при мышечно-тонических синдромах остеохондроза мышца использует в качестве источников покрытия энергозатрат не углеводы, а липиды, в ней преобладает мышечный спектр ЛДГ. Наше самонаблюдение указывает на возможность самодифференцирования болей дискогенных и мышечных. Последние нередко ис-пытываются на этапе регресса обострения. Эти относительно легкие боли могут продолжаться несколько дней. Локальные, исходящие, судя по ощущениям мышечного напряжения, из зоны одного межпозвонкового сустава, они устраняются приемами растяжения и релаксации. Если это почему-либо не удается и боли сохраняются дольше минут и часов, они становятся глухими, оставаясь локальными, видимо, в силу раздражения рецепторов капсулы сустава.

Факторы, преимущественно воздействующие на диск (подъем тяжести в нефизиологическом положении, резкие повороты и другие рывковые движения), провоцируют первый приступ «дискогенных» болей в 74%. Они не предваряют начало «мышечных» поясничных болей. Последним чаще предшествуют продолжительные статические напряжения (в 37%), но особенно часто — факторы, предпочтительно воздействующие на сосудистую систему. Первый приступ болезни начинается после охлаждения или перепадов температуры у 63% больных «мышечной» и лишь у 18% больных «дискогенной» группы. Рецидивы же заболевания одинаково часто провоцировались сосудистыми факторами в обеих группах (в 38% и 36%). Интересно, что продолжительное статическое напряжение для «мышечной» группы с годами становится все более значимо: рецидивы под его влиянием возникают у 51 % больных. Ниже мы детально остановимся на клинической картине люмбаго и люмбальгии. Здесь же заметим, что «дискогенный» вариант во многом близок к острой люмбальгии, люмбаго, а «мышечный» — к подострой люмбальгии.

Ограничение движений в поясничной области в связи с тоническими реакциями в мышцах позвоночника в нашей клинике наблюдалось почти у всех больных поясничным остеохондрозом: в 95% — по Т.И.Бобровниковой (1967) и 92% — по В.А.Лисунову (1970), включая резкое ограничение более чем в половине наблюдений. Остановимся на болевых и мышечно-тонических проявлениях люмбальгии, отвлекаясь от многих деталей измененной конфигурации поясничных сегментов. Для полной тонической активности мышц характерны следующие черты: 1) постоянная смена сокращающихся и покоящихся волокон, что обусловливает относительную неутомляемость мышц; 2) возбуждается и сокращается лишь небольшая часть мышечных волокон, что определяет незначительную интенсивность развиваемого напряжения; 3) деятельность мотонейронов происходит асинхронно, а частота их импульсов не превосходит 5-15 Гц (при тетанусе до 50 Гц). Согласно всем этим признакам, деятельность вертебральных мышц в положении больного стоя и сидя хотя и является позной, но не столько позно-тонической, сколько фазной, тетанической.

Подобное состояние описано Л.Н.Зефировым и В.Н.Алатыревым (1971) относительно брюшных мышц. Их дефанс в ответ на раздражение рецепторов органов брюшной полости авторами определяется как контрактура с чертами фазного непроизвольного сокращения. От типичных фазных произвольных движений рефлекс этот отличается длительностью и стойкостью сокращения, относительно небольшой величиной тетануса. Величина развиваемого напряжения больше, чем при тонической деятельности, но меньше, чем при фазном произвольном движении. Согласно представлениям А.Г.Гинецинского (1945), при активной мышечной контрактуре сократительная деятельность обнаруживает градации от усиленного тонуса до субмаксимального тетануса. С тоническим рефлексом эту контрактурную деятельность роднит асинхронная активность моторных единиц, дающая асинхронность, слитность сокращения. Эта неутомляемость обеспечивается и периодической активностью двигательных единиц.

По своему электрофизиологическому выражению данная форма мышечного напряжения близка, как уже упоминалось, к децеребрационной ригидности. Нам представляется, что сходство выступает и в моторном эффекте: заметно перемещение сегмента тела в пространстве как при фазной произвольной активности, но при относительно медленном характере этого перемещения как при тонической активности. Все это выявлялось при электромиографических исследованиях (Fulton J., Liddel E., 1925; Самойлов А.Ф., Киселев М., 1927; Юсевич Ю.С., 1958и др.). Сказанное имеет прямое отношение к поясничным мышцам, обеспечивающим как разгибательные усилия, так и фиксацию поясницы в определенной позе. По данным J.D.Cassidy et al. (1988), вынужденная бипедия крыс с ампутированными передними конечностями приводит к сдвигу в составе мышечных волокон: в подвздошно-поясничной — в сторону преобладания II типа, в многораздельной — в сторону I типа. Предстоит дальнейшее изучение своеобразия реакций тех мышц, которые особенно легко реагируют патологическим напряжением с формированием соответствующих синдромов (передняя лестничная, грушевидная и др.).

В плане установления участия позвоночных мышц в формировании фиксированных деформаций позвоночника и поясничных болей важную роль играют особенности поясничных вертебральных мышечных контрактур. Walmsley (цитирую по Николаеву Л.И., 1947) установил, что поверхностная часть разгибателя спины состоит из волокон фазического, а глубокая — из волокон позиционного действия, т.е. более мощных (Семенов Л.К., 1961). По мнению Т.С.Виноградовой (1958), роль глубоких паравертебральных мышц лишь вспомогательная. Наклоны туловища, по ее мнению, осуществляются преимущественно поверхностными мышцами: величина, сила и плечо действия их больше, чем у глубоких.

На основании наших клинических наблюдений, а также общебиологических соображений и анатомо-физиологических данных мы полагаем, что выпрямитель спины обеспечивает преимущественно разгибание и наклоны в стороны всей спины, т.е. усилия длиннорычагового механизма. Следовательно, эти мышцы в большей степени являются фазными, чем мышцы короткие, глубокие. Последние связывают смежные позвонки и обеспечивают более короткие рычаговые механизмы фиксации позы. Они, по-видимому, ближе по своей функции к медленным мышцам. С этим согласуются и наблюдения над мышцами других отделов, где поверхностные слои состоят из более быстрых волокон, а глубокие — из более медленных (Gordon G., Holbourn A., 1949).

Я.Ю.Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)