Вариант пластики крыши вертлужной впадины при ее дефектах структурным аутотрансплантатом

Последние десятилетия активно разрабатываются методы эффективного хирургического лечения диспластического коксартроза. Сегодня большинству пациентов этой группы показано тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. При этом фиксация вертлужного компонента в костной ткани всегда связана с большими техническими сложностями, необходимостью использования дополнительных средств. Она может выполняться с помощью костного цемента и без него.

С учетом молодого возраста пациентов, составляющего 30-45 лет, предпочтение отдается бесцементной фиксации чашки методом Press-fit. Данный метод предъявляет определенные требования к качеству ложа, способного принять вертлужный компонент с возможностью его полноценной остеоинтеграции. Дефекты задневерхнего или передневерхнего края вертлужной впадины не всегда позволяют полноценно погрузить чашку эндопротеза, правильно ее ориентировать и фиксировать. Возникает вопрос о необходимости пластики дефекта, особенно в случаях большой степени дисплазии. При незначительной дисплазии приемлема имплантация вертлужного компонента эндопротеза за счет углубления и установки низкопрофильной чашки. В случаях большей степени дисплазии необходима пластика в зоне недопокрытия вертлужного компонента эндопротеза структурным или измельченным костным материалом. 

Известен способ реконструкции крыши вертлужной впадины путем выполнения двухэтапного оперативного вмешательства. На первом этапе формируют навес костным аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости. Операция эндопротезирования тазобедренного сустава производится вторым этапом после консолидации трансплантата. Однако этот способ травматичен, приводит к дефекту крыла подвздошной кости, требует дополнительного времени, характеризуется сложностью адаптации аутотрансплантата к воспринимающему ложу.

Более приемлемым по своему техническому решению многие авторы считают способ формирования навеса крыши вертлужной впадины из сегмента удаляемой головки бедренной кости путем фиксации ее винтами в надацетабулярной области. При этом головка бедра изначально не адаптируется точно по форме дефекта края вертлужной впадины, что приводит к ее смещению в процессе фрезевой обработки ложа чашки эндопротеза, увеличивает существенно время и объем вмешательства, требует протяженного скелетирования подвздошной кости.

Применяют и танталовые аугменты, которые имеют некоторые недостатки: дороговизна изделия, необходимость использования дополнительного специализированного инструментария, сложность установки на скелетированную подвздошную кость.

Суть предлагаемого метода заключается в создании максимально полноценной опоры для чашки эндопротеза при диспластическом недоразвитии вертлужной впадины путем использования природной адаптации элементов тазобедренного сустава. Начальные этапы операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава выполняем согласно традиционной пошаговой методике. После пересечения шейки головку бедра и вертлужную впадину максимально конгруэнтной формы освобождали от хрящевого покрова до подлежащей губчатой кости. Суставную поверхность полученного аутотрансплантата плотно прижимали к вертлужной впадине и фиксировали 1-3 спонгиозными винтами. Затем транскапитально формировали стандартными фрезами полноценное ложе для установки чашки эндопротеза. При установке чашки эндопротеза методом Press-fit происходит еще более плотная фиксация аутотрансплантата к стенке вертлужной впадины.

Нами было выполнено 17 вмешательств описанным способом по поводу диспластического коксартроза у пациентов с дефектами крыши вертлужной впадины, требующими пластики. В ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах отмечали полное приживление аутотрансплантата, стабильную фиксацию чашки протеза в сроки от 3 до 6 месяцев.

Преимуществами данного метода считаем: простоту обработки резецированной головки, что уменьшает продолжительность операции, предотвращение смещения трансплантата в процессе обработки фрезами дна вертлужной впадины, максимальный контакт сформированного трансплантата с подлежащей костью, обеспечивающий возможность полноценного его приживления, полную утилизацию отсекаемой головки бедра в качестве трансплантата.

Таким образом, описанная технология может быть рекомендована к использованию в хирургии тазобедренного сустава.


Д. В. Максименко, А. А. Воротников, С. А. Малахов, Д. В. Шишкин, Е. А. Коновалов
ГОУ ВПО «СтГМА», г. Ставрополь