Удлинение укороченных конечностей

Восстановление длины укороченной нижней конечности до настоящего времени представляет собой серьезную проблему в детской ортопедии. Внедрение в практику методов чрескостного остеосинтеза аппаратами позволило добиться значительных успехов в лечении данной категории больных. С помощью аппаратов современных конструкций возможно устранение укорочений различной этиологии на почве остеомиелита, полиомиелита, туберкулеза, последствий травм, диспластических и опухолевых процессов и других заболеваний опорно-двигательного аппарата.

Основным методом уравнивания длины конечностей является удлинение. Применявшиеся ранее укорачивавшие операции на здоровом сегменте или так называемые «обменные» остеотомии, т. е. укорочение длинной и удлинение более короткой ноги, используются в эксквизитных случаях.

Укорочение здоровой конечности возможно лишь у больных высокого роста, когда после проведенных операций на короткой ноге не получено достаточного удлинения. Следует учитывать также, что неудачный исход вмешательства на здоровой ноге может закончиться тяжелой инвалидизацией больного [Дедова В. Д., Черкасова Т. И., 1973]. Значительное укорочение конечности сопровождается ухудшением функции мышц. В последние годы наибольшее применение при удлинении конечностей нашли аппараты для чрескостной фиксации Г. А. Илизарова, В. К. Калнберза, М. В. Волкова — О. В. Оганесяна, С. С. Ткаченко. Благодаря широкому применению этих аппаратов достигнуты значительные успехи в лечении укороченных и деформированных конечностей. Среди многих работ, посвященных удлинению конечностей у детей, особого внимания заслуживают работы Г. А. Илизарова, который создал метод удлинения трубчатых костей путем дистракционного эпифизеолиза. Им же разработаны и уточнены методы удлинения конечности с использованием щадящих остеотомии и определена наиболее целесообразная дистракция на различных сегментах конечностей. Разработка методик удлинения конечностей у детей шла в направлении уменьшения травматичности и объема оперативных вмешательств, сокращения этапности лечения и его сроков.

Применявшийся ранее метод удлинения с помощью поднадкостничной 2-образной остеотомии диафиза кости с обязательным удлинением сухожилий мышц оперированного сегмента оставлен. Он уступил место бескровным методам эпифизеолиза, частичной кортикальной и поперечной остеотомии кости.

В настоящее время аппараты с целью удлинения конечности применяют при врожденных заболеваниях, последствиях остеомиелита, полиомиелита, травм, системных заболеваниях скелета, фиброзной дисплазии, дисхондроплазии, экзостозной хондродисплазии, несовершенном остеогенезе, а также последствиях опухолей костей. Доказано, что чрескостный остеосинтез значительно активизирует процессы регенерации даже патологически измененной костной ткани у детей в условиях стаоильного остеосинтеза. Широко используется чрескостный остеосинтез у детей с последствиями костно-суставного туберкулеза и при лечении инфицированных несросшихся переломов и ложных суставов [Гудушаури О. Н., 1964; Андрианов В. Л., Трухачев М. И., 1973; Илизаров Г. А. и др.. 1973; Ткаченко С. С.. Демьянов В. М., 1974]. Одновременно с удлинением в аппаратах современных конструкций можно проводить артродез, исправление искривлений кости в одной или нескольких плоскостях, а также деформаций суставов.

В настоящее время многие теоретические и практические вопросы удлинения конечностей нашли свое разрешение. Это касается не только растяжения костных фрагментов, но и состояния мягких тканей, мышц. нервов, связочного аппарата. Одним из требований, предъявляемых к удлинению конечностей, является устойчивый остеосинтез; вторым — разумная медленная дисгракция в пределах 0,75 — 1 мм/сут. Однако предложенный некоторыми авторами [Илизаров Г. А. и др., 1983] темп дистракции (1 мм/сут) у детей не всегда приемлем, так как необходимо учитывать не только характер патологии, но и возраст ребенка и деформацию, состояние сосудов и нервов удлиняемого сегмента. Изучение изменений в мышцах при их дистракции на основании электрофизиологических исследований показало, прежде всего, что возбудимость мышц при кратковременном растяжении повышается, а при длительном — способствует понижению ее. Чрезмерное растяжение мышцы со скоростью 2 — 5 мм/сут ведет к резкому снижению электрической активности и возбудимости мышц. Скорость дистракции, не превышающая 0,5 — 1 мм/сут, не вызывает угнетения пластичности и высокой репарагивной активности нервного аппарата мышц; наблюдения многих авторов показали, что при такой скорости после удлинения конечности состояние нервов и мышц практически не меняется. В первые недели при удлинении конечностей отмечается некоторое снижение биоэлектрической активности, которая через 2 — 3 мес возвращается к исходной [Илизаров Г. А., 1976; Андрианов В. Л., Кислов А. И., 1975].

Характер этих изменений тесно связан с исходными данными, предшествующими удлинению конечности. Данные реовазографии показывают, что в период дистракции со скоростью 1 мм/сут отмечается укорочение времени распространения пульсовой волны (с 0,29 до 0,27 с), увеличение времени максимального кровенаполнения (с 0,09 до 0,10 с) и уменьшение реографического индекса (до 1,5). Спустя 5 — 6 мес после полной реабилитации не только восстанавливается, но в ряде случаев улучшается магистральное кровообращение.

Первоначально при удлинении в субэндотелиальном пространстве формируется слой гладкомышечных клеток, окруженных глыбками эластина [Смирнова Л. А. и др., 1972; Илизаров Г. А., 1983]. К 14-му дню дистракции увеличивается количество новообразованных эластических волокон. В нервах при удлинении на 7-й день морфологически отмечается интенсивное новообразование нервных волокон, которые представлены аксонами, частично окруженными отростками леммоцита (шванновской клетки). В дальнейшем эти отростки смыкаются, полностью охватывая аксон. При этом цитоплазма леммоцита образует дубликатуру, из которой к концу 3-й недели происходит формирование миелиновой оболочки.

С.С. Ткаченко