Удаление целых плечевой и бедренной костей с замещением дефекта идентичной консервированной костью

Проблема сохранения конечности у больных с опухолями костей связана с возможностью пластического замещения дефекта кости, иногда небольшого, а иногда и значительного. Многолетние клинические, рентгенологические и морфологические наблюдения показали, что массивные аллотрансплантаты (суставные концы), консервированные замораживанием, окружаются слоем соединительной ткани, играющей роль надкостницы, из которой в поверхностные слои трансплантата на глубину 1—2 мм врастают кровеносные сосуды, и в этой зоне аллотрансплантат перестраивается — замещается костной тканью больного. Этот процесс происходит независимо от срастания конца резецированной кости больного с концом пересаженного аллотрансплантата. Наблюдения за большим числом больных в течение 20 лет позволили нам [Зацепин С.Т., 1966] высказать предположение ои возможности после удаления целой длинной трубчатой кости полностью замещать образующийся дефект консервированной идентичной костью, которая, несмотря на отсутствие контакта с костной тканью больного, вступает в контакт с мягкими тканями ложа и частично включается в обмен в результате замещения поверхностного слоя новообразованной костной тканью:

Удаление всей длинной трубчатой кости — сложное и ответственное оперативное вмешательство, которое включает в себя два момента — онкологический и восстановительно-ортопедический. Для соблюдения основного онкологического принципа — абластичного удаления пораженной опухолью целой кости — необходимо, чтобы на удаляемой кости и опухоли оставался слой прилежащих мышц толщиной 3—5 мм, так как поднадкостничное выделение кости недопустимо. Это особенно касается тех больных, у которых опухоль вышла за пределы кортикального слоя или произошел патологический перелом, так как видимая во время операции капсула опухоли не является границей распространения ее в мягких тканях. Чтобы соблюсти принцип абластичности и сохранить жизнеспособность и функцию руки, необходимо предварительно выделить на всем протяжении этого сегмента конечности магистральные сосуды и нервные стволы. Вот почему так важно правильно выбрать кожный разрез и разработать все остальные этапы операционного вмешательства.

полное удаление целой длинной трубчатой кости показано: А при доброкачественных опухолях (хондромы, дисхондроплазии), когда поражена практически вся кость;
при таких злокачественных опухолях, как хондросаркома, паростальная саркома, фибросаркома, которые поражают весь диафиз; метафизы или большую часть кости;
у некоторых больных с ретикулосаркомой, плазмоцитомой, когда не удается получить стабилизацию роста опухоли, применяя лучевую и химиотерапию;
у больных с остеогенной саркомой, когда опухоль не выходит за пределы кости;
при солитарных метастазах рака (чаще гипернефроидного или рака молочной железы).

Методика оперативного вмешательства разработана С.Т.Зацепиным и Н.Е.Махсоном в 1967 г. (авторское свидетельство № 302109) для удаления всей плечевой кости и замещения ее идентичной консервированной плечевой костью. Первая операция была произведена 10.03.67 г. Н.Е.Махсоном, ассистировал С.Т.Зацепин. Она выполнена у больного 20 лет, страдавшего ретикулоклеточной саркомой правой плечевой кости. За 3 мес до поступления больной подвергался лучевой терапии на аппарате ГУД Со-400 (общая доза 4300 рад) с временным клиническим эффектом. Наступил патологический перелом. При поступлении отмечались контрактура в локтевом суставе под углом 90°, диффузная припухлость в нижней трети плеча, болезненность, повышение местной температуры, расширение сети подкожных вен. На рентгенограммах — обширная деструкция нижней трети плечевой кости, патологический перелом, в средней и верхней трети и в верхнем метафизе плечевой кости — очаги разрежения без четких границ. В легких метастазов не обнаружено.

Операция — удаление всей плечевой кости и замещение дефекта идентичным трансплантатом, консервированным при —70 °С.

Операционный доступ: разрез кожи и подкожной клетчатки начинают ниже латеральной части ключицы, проводят в проекции борозды, разделяющей дельтовидную и большую грудную мышцы, продолжают в этой же проекции до средней трети плеча, где постепенно плавно поворачивают кнаружи, переходя на боковую сторону плеча, а в нижней трети — на заднюю ее поверхность. Далее разрез проводят по проекции локтевого нерва в месте расположения его в желобке внутреннего надмыщелка плечевой кости. Такой спиральный разрез позволяет отсечь часть дельтовидной мышцы от ключицы и акромиального отростка лопатки, благодаря чему расширяется доступ к головке плечевой кости и капсуле сустава. Затем выделяют плечевую артерию и вену с наиболее крупными нервными стволами и перевязывают крупные ветви плечевой артерии в верхней трети плеча. На границе средней и нижней трети плеча, где разрез проходит по наружной поверхности, выделяют из влагалища лучевой нерв в проксимальном и дистальном направлениях. Нижняя часть разреза позволяет выделить локтевой нерв, пересечь задний и передний отделы капсулы сустава.

Руку больного во время вмешательства укладывают на отдельный боковой столик-подставку; изменение положения ее на операционном столе на разных этапах операции обеспечивает хороший подход к верхнему, среднему и нижнему отделам операционного поля. Во всю длину кожного разреза рассекают фасцию плеча, а в верхнем отделе разреза — клювовидно-ключично-грудную фасцию. От ключицы вверху и от плечевой кости внизу отсекают дельтовидную мышцу. Насколько близко к кости следует пересекать места ее прикреплений, зависит от локализации опухоли и степени инфильтрации ею мягких тканей. Дельтовидную мышцу на плече пересекают как в сухожильном ее отделе, так и в мышечном. V.cephalica, как правило, не пересекают, но перевязка ее и пересечение допустимы, никаких расстройств при этом не возникает.

Отсеченную внизу и вверху от места прикрепления дельтовидную мышцу в виде фартука отворачивают кзади. Нередко на ее внутренней поверхности можно видеть ствол и мышечные ветви подкрыльцового нерва (n.axillaris). Непосредственно у плечевой кости пересекают сухожилие большой грудной мышцы. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча выделяют и, если оно входит в ткани, пораженные опухолью, пересекают нижние границы опухоли. Следует по возможности тщательно выделить мышечно-кожный нерв (n.musculo-cutaneus), двигательные порции которого уходят в мышечные брюшки двуглавой и клювовидной-плечевой мышцы. После этого выделяют сосудисто-нервный пучок в верхнем отделе раны. На сухожилии подлопаточной мышцы или у нижнего края этой мышцы лежит подлопаточная артерия — наиболее крупная ветвь подкрыльцовой артерии. Если она препятствует пересечению сухожилия подлопаточной мышцы, то ее без ущерба можно перевязать и пересечь (это часто приходится делать), как, впрочем, и другие ветви подкрыльцовой и плечевой артерий и вен, которые затрудняют мобилизацию магистральных сосудов.

В этой области важным образованием является подкрыльцовый нерв, который следует выделить, чтобы сохранить функцию дельтовидной мышцы. Он отходит от fasciculus posterior плечевого сплетения и идет позади a.axillaris, направляясь вниз кнаружи и кзади. Входит в foramen quadrilaterum вместе с a.circumflexa humeri posterior, огибает заднюю поверхность хирургической шейки плечевой кости и уходит в дельтовидную мышцу, которую иннервирует. При осторожном пересечении большой круглой мышцы удается сохранить этот нерв. Отведя кнаружи дельтовидную мышцу, рассекают капсулу плечевого сустава сначала по передней поверхности, а затем отсекают сухожилия мышц от большого и малого бугорка по задней поверхности и полностью мобилизуют верхний конец кости.

Далее от плечевой кости последовательно отсекают сухожилия подлопаточной и широчайшей мышцы спины и все мышцы, прикрепляющиеся к плечевой кости или начинающиеся на ней. В среднем отделе операционного поля удается проследить срединный и лучевой нервы. Последний, формируясь из ветвей fasciculus posterior, уходит на заднюю поверхность плеча.

Отсюда легко проследить канал лучевого нерва (края мышц, которые его образуют, частично рассекают). Затем руку следует повернуть так, чтобы стал доступен для осмотра задний отдел операционного поля; здесь заканчивают отсечение мышц, образующих канал лучевого нерва, дальше лучевой нерв прослеживают на всем протяжении до деления его на поверхностную и глубокую ветви, в нижнем отделе операционного поля нерв отводят в сторону.

Для большей уверенности в том, что лучевой нерв не будет пересечен, рекомендуется дополнительно находить его на наружной поверхности плеча, на границе средней и нижней трети. Обнаружение лучевого нерва в этом месте позволяет хорошо и легко выделить его вверх, до середины плеча, где он предлежит к кости, и вниз, до локтевого сустава, где его можно не выделять, а отводить вместе с мышцами.

Локтевой нерв проходит в медиальном отделе раны, располагаясь кнутри и несколько кзади от плечевой артерии, затем, спускаясь вниз, он проникает через межмыщелковую перегородку и располагается позади нее. Здесь в сопровождении верхней локтевой окольной артерии проходит позади надмыщелков в желобе между epicondylus medialis humeri и olecranon, где располагается непосредственно на кости в sulcus nervi ulnaris. Локтевой нерв покрыт здесь плотной фасцией, которую необходимо рассечь, ввести в канал раствор новокаина и выделить нерв. Гидравлическая препаровка слабыми растворами новокаина — полезный прием при выделении других сосудисто-нервных образований.

Фасцию, покрывающую n.ulnaris, нужно рассекать осторожно скальпелем, поэтапно вводя в канал изогнутый зажим с тонкими браншами, на котором рассекают фасцию. Локтевой нерв выделяют на протяжении всего канала и переводят на переднюю поверхность надмыщелка, затем приступают к мобилизации и полному выделению нижнего суставного конца плечевой кости.

От внутреннего надмыщелка плечевой кости отсекают сухожилие сгибателей пальцев кисти, приподнимают сухожилие трехглавой мышцы, рассекают задний отдел капсулы локтевого сустава, отсекают сухожилия разгибателей кисти и пальцев, после чего легко пересекают капсулу переднего отдела локтевого сустава. Значительно труднее рассечь и отсечь от места прикрепления задний отдел капсулы локтевого сустава. После полного выделения суставных концов плечевой кости из плечевого и локтевого суставов, мобилизации проксимального и дистального концов кости мышцы плеча рассекают так, чтобы их слой, непосредственно предлежащий к опухоли, был толщиной в несколько миллиметров, и всю плечевую кость с опухолью удаляют. Производят окончательную остановку кровотечения, рану промывают перекисью водорода и другими антисептическими растворами. На этом онкологическую часть операции заканчивают. Приводим наше наблюдение.

У больного с дефектом плечевой кости для сохранения удовлетворительной функции руки дефект замещен аллотрансплантатом, консервированным при температуре —70 °С, аналогичным по форме плечевой кости. Иммобилизация в гипсовой лонгете — 10 дней. Рана зажила первичным натяжением. Неврологических расстройств не было. Начаты занятия лечебной гимнастикой. Через 3,5 мес движения в локтевом суставе в пределах 70—110°, в плечевом — сгибание и разгибание 45°, активное отведение плеча отсутствует. На рентгенограммах головка плечевой кости располагается более высоко, чем суставная впадина лопатки. Больной ходит без поддерживающей повязки, ест правой рукой: функция кисти полная. Через 4 мес больной упал, ударившись областью наружного надмыщелка плеча. Появилась ранка, по поводу которой обратился за медицинской помощью через 2 нед, когда развился нагноительный процесс, который распространился на дистальный отдел трансплантата.

Произведена резекция дистального отдела трансплантата. Нагноительный процесс ликвидирован. Функция руки заметно не ухудшилась. Через 10 мес после удаления опухоли и всей плечевой кости выявлены метастазы в паховых лимфатических узлах. Произведен повторный курс лучевой и химиотерапии. Через 2 года больной умер от метастазов при отсутствии местного рецидива.

Удаление всей плечевой кости и замещение ее идентичной целой плечевой костью выполнены 2 больным. Если у первого консервированная плечевая кость была несколько длиннее, чем удаленная, но ее удалось поместить в дефект, то у второго больного с паростальной саркомой плечевой кости (операция выполнена С.Т.Зацепиным) пришлось спилить конец трансплантата, который затем на значительном протяжении рассосался.

Получен хороший онкологический результат: больной жив в течение 13 лет. Функция руки заметно снижена, но больной доволен и отказался от повторной пластической операции.

Аллопластическое замещение всей бедренной кости при злокачественных опухолях было дальнейшим развитием идеи удаления целой длинной трубчатой кости при поражении ее на всем или значительном протяжении. Две подобные операции выполнены Н.Е.Махсоном в 1969 г. у больного с вторичной хондросаркомой правой бедренной кости, развившейся из очагов хондроматоза.

Операции выполнены из разреза, проведенного по передненаружной поверхности бедра от крыла подвздошной кости до верхней трети голени.

После рассечения апоневроза бедра и отсечения мышцы, натягивающей апоневроз, от крыла подвздошной кости вскрывали коленный сустав и после пересечения связок выделяли дистальный суставной конец. Постепенно отсекали мышцы, выделяли сосудистый пучок в средней, нижней и верхней трети бедра с перевязкой всех сосудов, подходивших к кости и опухолевым узлам. После пересечения приводящих мышц, а также мышц, прикрепляющихся к большому и малому вертелу, рассекали капсулу тазобедренного сустава и удаляли бедренную кость с опухолью и слоем покрывающих мышц. Дефект замещали идентичным консервированным аллотрансплантатом — целой бедренной костью с обоими суставными концами. Аллотрансплантат нигде не перфорировался. Вокруг шейки бедренной кости капсулу тазобедренного сустава ушивали вместе с лавсановой лентой. Из лавсановой ленты были восстановлены боковые связки коленного сустава, которые подшивали к остаткам связочного аппарата лавсановыми нитями.

Конечность фиксировали гипсовой повязкой в течение 2 мес, после чего больным разрешали ходить с костылями и нагружать ногу.

У одного больного восстановились движения в тазобедренном суставе и небольшой объем движений в коленном суставе, что позволило ему свободно ходить с палкой на большие расстояния. Через 8 лет возник рецидив хондросаркомы в мягких тканях верхней трети бедра, пришлось выполнить экзартикуляцию бедра, а еще через 1,5 годэ больной умер от метастазов в легкие.

У второго больного функциональный результат был хуже, так как из-за большей длины аллотрансплантата пришлось во время операции резецировать головку бедренной кости, что повлекло за собой частичное рассасывание верхнего конца трансплантата. Больной пользовался ортопедическим аппаратом.

Произведенные 4 операции позволили убедиться в онкологической и функциональной оправданности удаления всей длинной трубчатой кости и замещения дефекта идентичной консервированной костью. Однако подобрать целую консервированную длинную трубчатую кость для больного можно далеко не всегда, что резко снижает возможности получения хорошего функционального результата. Это дало нам основание [Зацепин С.Т., 1968] предложить изготовление эндопротеза плечевой кости из пластмассы, а для бедра — комплекса из металла.

С.Т.Зацепин
Костная патология взрослых