Трудности при выполнении макрореплантации, возможные результаты и пути их решения

Как известно, чувствительность различных тканей к гипоксии существенно зависит от уровня метаболизма в них. Уязвимыми в большей степени являются лоскуты, включающие в себя мышечную ткань. Более устойчивыми к кислородному голоданию оказываются костная и сухожильная ткани. Вот почему при поздней реваскуляризации (реплантации крупных сегментов конечностей) хорошее кровообращение в коже далеко не всегда свидетельствует о таком же уровне питания и мышечных тканей. Более того, их некроз может потребовать выполнения некрэктомии и даже угрожать жизни больного в связи с развитием тяжелых осложнений.

Несмотря на проходимость артериальной сети, что может четко определяться по пульсации артерий, венозный возврат из-за полной блокады микроциркуляторного русла от комплекса тканей отсутствует либо незначителен. Именно по этой причине данный эффект описан как «no reflow fenomenon» - эффект невозврата поступающей в лоскут крови. Общие проявления синдрома реперфузии ишемизированных тканей включают в себя три формы: молниеносная, острая и хроническая. При молниеносной форме синдрома реперфузии тканей возникает угрожающая жизни больного общая реакция, описанная как «синдром реплантированной конечности», «реплантационный токсикоз», встречается в реплантационной хирургии при поздней реплантации (реваскуляризации) крупных сегментов конечностей, а также при синдроме их длительного сдавления. Гибель значительного количества мышечной ткани приводит с восстановлением кровообращения к мощному токсическому воздействию на организм, развитию токсического шока и смерти больного в течение нескольких часов. Острая форма синдрома реперфузии тканей отличается тем, что последствия метаболической катастрофы развиваются в пораженных тканях в меньших масштабах, а нарушения общей гемодинамики кратковременны, не столь глубоки и их удается купировать путем интенсивной терапии. Однако образование и вымывание в общее сосудистое русло большого количества миоглобина способствует блокаде почек, что, в свою очередь, может привести на фоне токсемии к гибели больного от анурии. Хроническая форма синдрома реперфузии тканей возникает при гибели относительно небольшого массива тканей при реплантации (реваскуляризации) на уровне голени и локтевого сустава. Важной особенностью хронической формы синдрома реперфузии тканей является то, что общая реакция на включение тканей в кровоток в большинстве случаев отсутствует либо не выражена. Кровоснабжение кожи дистальнее уровня повреждения сохраняется на нормальном или несколько сниженном уровне несмотря на образование в некоторых случаях небольших участков некроза.

В отделении «Повреждения кисти и микрохирургии» Краевой клинической больницы № 2 г. Хабаровска бригадой травматологов описаны случаи травматического отрыва верхней конечности на различных уровнях: на границах верней и средней трети плеча, верхней и средней трети предплечья. Описаны 4 случая успешной реплантации крупных сегментов верхней конечности на различных уровнях. Все больные поступали в тяжелом состоянии и в экстренном порядке госпитализировались в реанимационное отделение. После стабилизации гемодинамических показателей проводилось оперативное вмешательство. Выполнялись хирургическая обработка раны, внеочаговый остеосинтез аппаратом Илизарова, шов либо пластика поврежденных сосудов. В одном случае при отрыве конечности на уровне плеча время тепловой ишемии составило 3 часа, однако при адекватном артериальном кровотоке венозный отток был резко снижен в результате тромбоза, что потребовало выполнения пластики плечевой вены аутотрансплантагом из подкожной вены бедра. В другом случае, при отрыве конечности на уровне предплечья тепловая ишемия составила 29 часов. После оперативного вмешательства имели место резкие сосудистые нарушения, но при проведении инфузионной и медикаментозной терапии восстановился слабый ретроградный отток, не потребовавший дополнительной сосудисто-пластической операции. Клинические проявления реплантированных конечностей имеют общие признаки, но возможности восстановления полноценного тканевого питания зависит от сроков тепловой ишемии и уровня повреждения.

Выводы:

1. во всех случая наблюдался значительный и стойкий отек реплантированного сегмента;
2. очаги некроза формируются всегда, что свидетельствует о нарушении тканевого питания, они тем более выражены, чем выше уровень отрыва конечности;
3. чем ниже уровень повреждения, тем больший срок тепловой ишемии допускается и тем большая вероятность включения реплантированного сегмента в кровоток;
4. пострадавших с отрывами конечностей следует направлять даже из отдаленных районов, используя возможности авиации, а показания к первичной ампутации должен определять микрохирурге учетом сроков тепловой ишемии, степени разрушения конечности, тяжести состояния больного.

Бояршинов М.Л., Шпачинский Я.Б., Метелкин А.Н., Кондакова А.П.
ГУЗ «Краевая клиническая больница № 2» министерства здравоохранения Хабаровского края