Трикуспидальный стеноз

Трикуспидальный стеноз — сужение отверстия трехстворчатого клапана, препятствующее поступлению крови из правого предсердия в правый желудочек.

Этиология и патогенез

Основные причины стеноза правого атриовентрикулярного отверстия следующие.

Ревматизм. Ревматический трикуспидальный стеноз, даже выраженный, часто протекает бессимптомно, в клинике преобладают симптомы поражения митрального и аортального клапана. Изменения трикуспидального и митрального клапанов при ревматизме идентичны: утолщение и обызвествление створок, сращение и укорочение хорд. В результате происходит сужение клапанного отверстия; стеноз обычно сочетается с недостаточностью.

Миксома правого предсердия. 25% всех внутриполостных опухолей сердца. Обычно одиночная, на ножке. Может приводить к обструкции правого АВ-отверстия и к трикуспидальной недостаточности (опухоль часто пролабирует в правый желудочек), к эмболиям легочной артерии, а также вызывать общие симптомы.

Вторичные опухоли правого предсердия. Прорастание опухоли из нижней полой вены (чаще всего — при нефробластоме) и отдаленные метастазы (при меланоме, семиноме, раке щитовидной железы и печени). Проявляются обструкцией правого АВ-отверстия с правожелудочковой недостаточностью и эмболиями легочной артерии.

При стенозе трехстворчатого клапана среднее давление в правом предсердии может достигать 10-20 мм рт. ст., Что соответствует площади отверстия около 1,5 см² и среднему диастолическому градиенту между правым предсердием и правым желудочком 5-15 мм рт. ст. На короткое время компенсация нарушения кровообращения происходит за счет расширения и гипертрофии правого предсердия. Однако когда среднее давление в нем превышает 10 мм рт. ст., развивается застой в большом круге кровообращения, появляются периферические отеки, асцит, значительно увеличивается печень.

Клиника

Для стеноза трикуспидального клапана характерны признаки застоя в большом круге: гепатомегалия, асцит, отеки нижних конечностей. При очень тяжелом трикуспидальном стенозе возможны симптомы, обусловленные низким сердечным выбросом (например, утомляемость). При ревматизме преобладают симптомы поражения аортального или митрального клапана, а при опухолях — проявления первичной опухоли либо ее метастазов и общие симптомы злокачественного процесса.

При общем осмотре обычно преобладают признаки митрального или аортального порока. Основные физиологические показатели обычно в норме (кроме случаев крайне тяжелого трикуспидального стеноза).

Отмечается набухание шейных вен. При аускультации: усиление I тона, «щелчок» открытия трехстворчатого клапана. При синусовом ритме — веретенообразный низкочастотный диастолический шум (усиливается на вдохе). Интенсивность и продолжительность шума зависят от диастолического транстрикуспидального градиента давления.

Диагностика

ЭКГ. Изолированный трикуспидальный стеноз: признаки увеличения правого предсердия; рентгенологическая картина обычно нормальная. Часто преобладают признаки сопутствующего митрального или аортального порока.

ЭхоКГ. Утолщение и обызвествление створок, уменьшение их раскрытия и куполообразное выбухание; подклапанное укорочение хорд, уменьшение площади отверстия трехстворчатого клапана, дилатация правого предсердия; в отсутствие митрального порока правый желудочек не увеличен. Диастолический транстрикуспидальный градиент давления позволяет количественно оценить тяжесть стеноза. ЭхоКГ позволяет также выявить неревматический трикуспидальный стеноз (вызванный опухолевой обструкцией).

Лечение

Медикаментозное лечение правожелудочковой недостаточности: диуретики и венозные вазодилататоры (применять с осторожностью, поскольку для поддержания преднагрузки необходимо более высокое, чем обычно, ЦВД). Ревматический трикуспидальный стеноз почти всегда сочетается с выраженными поражениями митрального и аортального клапана. Во время протезирования или пластики митрального клапана возможна одновременная коррекция трикуспидального стеноза методом открытой вальвулотомии. К протезированию трехстворчатого клапана прибегают редко (используют только биопротезы). Альтернатива операции — баллонная вальвулопластика.

Хирургическое вмешательство при миксомах обычно радикальное, при метастатической обструкции — паллиативное.


"Ревматология"
Т.Н. Бортная