Трапецие-пястный, или запястно-пястный, сустав

Топография суставных поверхностей

Запястно-пястный сустав TM расположен у основания подвижного костного столба большого пальца и играет очень важную роль, поскольку обеспечивает передвижение большого пальца и принимает участие в его противопоставлении остальным пальцам. Анатомы называют этот сустав суставом обратного действия, что не особенно соответствует истине, или седловидным суставом (рис. 129), что правильнее, поскольку его суставные поверхности напоминают седло, вогнутое с одной стороны и выпуклое с другой. Существуют две седловидные поверхности: одна на дистальной поверхности кости-трапеции, другая у основания первой пястной кости. Эти поверхности совмещаются только благодаря повороту на 90°, при совпадении выпуклости и вогнутости.

Итальянский ученый А. Кароли провел ряд исследований, сделав серию точных срезов и реконструкцию движений (рис. 130). Он показал, что поверхности кости трапеции а и пястной кости b обладают двоякой кривизной, которая напоминает седло. Но края кривизны при наложении друг на друга совпадают не точно, открывая несовпадающие участки с. Точная топография суставных поверхностей данного сустава всегда была темой бурных обсуждений и многочисленных исследований. Первое точное описание было произведено в 1974 г. шотландским ученым К. Кучински. На рис. 131 запястно-пястный сустав открыт, основание первой пястной кости наклонено кнаружи, суставные поверхности трапеции Тr и первой пястной кости M₁ представляют следующие особенности:

• поверхность кости-трапеции Т представляет собой срединный гребень CD с легкой вогнутостью, направленной внутрь и кпереди. Дорзальная часть гребня С более выпуклая, чем ладонная F, которая почти плоская. Средняя часть гребня имеет поперечное вдавление АВ, которое следует от наружного дорзального края А до внутреннего ладонного В, где оно гораздо глубже. Важно отметить, что эта борозда неровная: выпуклая в передненаружной части и почти плоская в задненаружной;
• поверхность пястной кости представляет собой зеркальное отображение. Тут гребень А′В′ соответствует изгибу АВ на поверхности кости-трапеции; а кривизна C′D′ - кривизне CD;
• при наложении пястной кости на трапецию (рис. 132) первая выступает за пределы второй в двух участках - а и b. Кроме того, на срезе (рис. 133) видно, что соответствие поверхностей не идеально, некоторые изгибы различны. В то же время, по К. Кучински, идеально вложенные друг в друга поверхности всегда препятствуют всякому вращательному движению относительно друг друга по продольной оси первой пястной кости.

Из-за кривизны суставных поверхностей по продольной оси К. Кучински сравнивает их с седлом, наложенным на осла со сколиозом (рис. 134). Также их можно сравнить с ущельем между двумя горами (рис. 135), по которому проходит изогнутая дорога. Направление (зеленая стрелка) поднимающегося грузовика образует угол R с направлением (розовая стрелка) спускающегося грузовика. По К. Кучински, этот угол, достигающий 90° между точками А и В борозды кости-трапеции, объясняет осевое вращение первой пястной кости при противопоставлении большого пальца. Или, для соответствия действительности, нужно, чтобы основание первой пястной кости М₁ прошло по всей борозде кости-трапеции (как грузовик на рис. 135), что приведет к полному вывиху сустава в одном и/или в другом направлении, тогда как перемещение только частично. Таким образом, по нашему мнению, главная роль в осуществлении этого осевого вращения заключается в совершенно другом механизме, который будет рассмотрен далее.


Коаптация

Капсула запястно-пястного сустава ТМ считается расслабленной, и поэтому она создает значительный механический зазор, который, по мнению классических авторов и даже некоторых современных, является основой для вращения первой пястной кости вокруг ее продольной оси. Далее мы увидим, что это не так.

В действительности же расслабленность капсулы на практике обеспечивает только захождение пястной поверхности по многоугольную (трапециевидную) кость. Однако этот сустав работает на сжатие примерно так, как вертлюг (рис. 136), который позволяет поворачивать в любом направлении первую пястную кость, как опора, положение которой можно изменять, регулируя степень натяжения оттяжек, которым в данном случае соответствуют мышцы тенара. Именно они обеспечивают суставную коаптацию в любом положении.

Что касается связок запястно-пястного сустава, они обеспечивают направленность движения и коаптацию в любом положении в зависимости от степени своего натяжения.

Эти связки и их роль были описаны Ж.-И. де ля Каффиньером в 1970 г. Несмотря на существование многих других описаний, его описание является наиболее приемлемым хотя бы по причине своей логичности и простоты. Ученый различает четыре связки (рис. 137, вид спереди; рис. 138, вид сзади).

1. Межпястная связка 4 (L.I.M.): пучок волокон, плотный и короткий, натянутый между основаниями первой и второй пястных костей, в самой верхней части первой спайки.
2. Косая задневнутренняя связка 3 (L.O.P.I.), описанная классическими учеными: широкая, но тонкая ленточка, охватывающая сустав сзади и сворачивающаяся внутрь основания первой пястной кости, направляясь вперед.
3. Косая передневнутренняя связка 2 (L.O.A.I.), натянутая в направлении от дистальной части гребня многоугольной кости к околоспаечной области основания первой пястной кости; она пересекает переднюю поверхность сустава, сворачиваясь в направлении противоположном предыдущему.
4. Правая передневнешняя связка 1 (L.D.A.E.), натянутая непосредственно между многоугольной костью и основанием первой пястной кости в направлении передневнешней поверхности сустава; ее четкий и заостренный край ограничивает капсульную щель, через которую проходит серозная сумка в направлении сухожилия мышцы abductor pollicis longus L.A.

По мнению автора, эти связки можно объединить попарно:

• L.I.M. и L.D.A.E.; первая ограничивает открытие первой спайки в плоскости ладони, а вторая управляет ее закрытием;
• L.O.P.I. и L.O.A.I.; они действуют в основном при вращении первой пястной кости вокруг ее продольной оси; при этом связка L.O.P.I. ограничивает ее пронацию, а связка L.O.A.I. ее супинацию.

Роль связок

В действительности же эти явления, как нам кажется, немного сложнее, так как следует описать действие связок по отношению к движениям антепозиция/ретропозиция и сгибание/разгибание первой пястной кости.

Во время движений антепозиция/ретропозиция мы наблюдаем:

• на виде спереди в антепозиции А (рис. 139) натяжение связки L.O.A.I. и расслабление связки L.D.A.E., в то время как сзади (рис. 140) антепозиция А натягивает связку L.O.P.I.;
• на виде спереди в ретропозиции R (рис. 141) натяжение связки L.D.A.E. и расслабление связки L.O.A.I., в то время как сзади (рис. 142) ретропозиция R расслабляет связку L.O.P.I.;
• что касается связки L.I.M. на виде спереди (рис. 143), она натянута как в антепозиции А, когда она тянет основание первой и второй пястных костей M₁ и М₂, так и в ретропозиции R, когда она удерживает основание первой пястной кости M₁, уже подвывихнутой на многоугольную кость. Она расслаблена только в среднем положении, определяемом биссектрисой угла, образуемого двумя крайними положениями связки.

Во время движений сгибание/разгибание:

• при разгибании Е (рис. 144) передние связки L.D.A.E и L.O.A.I. натягиваются, а связка L.O.P.I. расслабляется;
• при сгибании F (рис. 145) все происходит наоборот: связки L.D.A.E и L.O.A.I. расслабляются, а связка L.O.P.I. натягивается.

Будучи закручены в противоположную сторону на основании первой пястной кости M₁ (рис. 146: вид по оси первой пястной кости M₁ на многоугольную кость и вторую и третью пястные кости М₂ и М₃), связки L.O.P.I. и L.O.A.I. контролируют вращательную стабильность первой пястной кости M₁ вокруг ее продольной оси.

• Связка L.O.A.I. напрягается при пронации Р, поэтому ее отдельное втягивание повлекло бы за собой супинацию.
• Связка L.O.P.I. задействуется при супинации S, поэтому можно сказать, что ее приведение в натянутое состояние независимо от остальных связок приводило бы к пронации первой пястной кости.

В положении оппозиции, когда антепозиция сочетается со сгибанием, натянуты все связки (L.I.M., L.O.A.I., L.O.P.I.), кроме связки L.D.A.E., что нормально, так как эта последняя связка параллельна сокращенным мышцам (abductor pollicis brevis, opponens, flexor pollicis brevis). Отметим, что сильнее всего натянута связка L.O.P.I., которая в этом случае обеспечивает стабильность сустава в направлении назад. Следовательно, как, впрочем, это уже заметил Мак Конэлл, оппозиция соответствует Close-packet position: в этом положении суставные поверхности сильнее всего прижимаются одна к другой, что вдобавок к тому, что обе косые связки натягиваются одновременно, исключает малейшее вращение вокруг продольной оси первой пястной кости, т.е. любой механический зазор между суставными поверхностями.

В промежуточном положении, о котором мы будем говорить позже, все связки расслаблены и, следовательно, механический зазор максимален, что не имеет никаких преимуществ перед продольным вращением пястной кости М. Именно в таком положении можно пассивно выявить механический зазор запястно-пястного сустава, который отсутствует в оппозиции.

В положении контроппозиции почти раздельное натяжение связки L.O.A.I. может вызвать некоторую степень супинации первой пястной кости M₁ вокруг ее продольной оси.


Геометрия поверхностей

Если вращение первой пястной кости вокруг своей продольной оси не может быть удовлетворительно объяснено наличием механического зазора или действием связок, остается объяснить его свойствами суставных поверхностей. Заметим, что этот способ объяснения не оспаривается в случае с бедром.

Седловидные поверхности обладают, как говорят математики, отрицательной кривизной, т.е. будучи выпуклыми с одной стороны, они вогнуты с другой; они не могут замыкаться на себя, как шар, являющийся ярким примером положительной кривизны. Неэвклидовы свойства этих поверхностей хорошо известны со времен Гаусса и Римана. Делались попытки уподобить эти поверхности:

• Сегменту гиперболоида вращения (рис. 147), как это делали Баузенхарт и Литтлер: поверхность (темно-зеленого цвета) образуется вращением вокруг оси гиперболы НН, опирающейся на два круга S или:
• Сегменту параболического гиперболоида (рис. 148): поверхность (розового цвета) образуется гиперболой НН, опирающейся на две параболы Р, или еще:
• Сегменту гиперболического гиперболоида (рис. 149): поверхность (синего цвета) образуется гиперболой НН, опирающейся на две других гиперболы Н′;
• Осевому сегменту кольцеобразной поверхности (рис. 150); это сравнение кажется нам более интересным: в центральной части шинной камеры, которая является тором, имеется вогнутая кривизна, центром которой служит ось колеса XX′, а также выпуклая кривизна, центром которой служит ось реборды бандажа колеса. В действительности же существует ряд осей р, q, s... из которых одна только ось q соответствует центру седла. Поэтому эта седловидная или тороидальная отрицательная поверхность, вырезанная в осевой части тора, имеет две главные ортогональные оси и, следовательно, две степени свободы вдоль обеих линий кривизны.

Если принять во внимание описание К. Кучински с боковым искривлением гребня седла - схолиатическая лошадь (рис. 134), - этот осевой сегмент торической поверхности должен быть ассиметрично выделен (рис. 151) на торе, как если бы седло деформировалось, сползая вбок по спине обычной лошади. Большая продольная ось, т.е. гребень седла nm, искривлена в боковом направлении таким образом, что радиусы u, v, w, проходящие через каждую точку гребня, сходятся в точке O′, расположенной на оси XX′ тора вне его плоскости симметрии, т.е. не в центре О тора. Эта седловидная поверхность остается отрицательной кольцеобразной поверхностью, обладающей двумя главными ортогональными осями и двумя степенями свободы, но она - асимметрична.

При этом будет абсолютно логично и правомерно смоделировать запястно-пястный сустав, подобно тому как специалисты в области биомеханики создают модель бедра в виде шарового шарнира, хотя хорошо известно, что головка бедра не является идеально сферической.

Механической моделью двухосного сустава является кардан (рис. 152): две оси XX′ и YY′, перпендикулярные и сходящиеся в одной точке, позволяющие производить движения соответственно в двух перпендикулярных плоскостях АВ и CD.

Таким же образом наложенные друг на друга две седловидные поверхности а и b (рис. 153) позволяют движения АВ и CD в двух перпендикулярных плоскостях одна по отношению к другой (рис. 154). Но изучение механики кардана показывает, что двухосные суставы обладают дополнительной возможностью. Это - автоматическое вращение подвижного сегмента вокруг своей продольной оси, которым в нашем случае является первая пястная кость, о чем мы будем говорить далее.


Вращение вокруг продольной оси

Чтобы лучше понять рассуждения, содержащиеся на этой странице, мы рекомендуем изготовить с помощью ножниц и клея механическую модель столба большого пальца, состоящую из кардана в основании и трех сегментов, разделенных двумя шарнирами (рис. 155). Кардан имитирует запястно-пястный сустав, а шарниры - пястно-фаланговый и межфаланговый суставы большого пальца. Из полоски плотного картона толщиной 1 мм вырежьте три фигуры. Фигура Т, синего цвета, представляет собой многоугольную кость; на ней имеется один сгиб, обозначенный тире, который играет роль шарнира. Вторая фигура, желтого цвета, имеет три параллельных сгиба в одну сторону, которые разделяют между собой первую пястную кость М, первую фалангу Р₁ и вторую фалангу Р₂. Чтобы сгибы были четкими, советуем сделать острым лезвием надрез на оборотной стороне картона, позволяющий легко согнуть его в обратную сторону. Третья фигура, синяя с желтым, является кругом с диаметром равным ширине полоски картона. На каждой поверхности наносится диаметрально черта, так чтобы все они были перпендикулярны друг к другу. Заметим, что эта модель является частью полной механической модели руки, которую можно будет изготовить согласно описанию, данному в конце настоящего труда.

После того как все три фигуры будут готовы, их склеивают друг с другом. Синяя фигура накладывается на одну из поверхностей круга; при этом сгиб должен совпадать с диаметральной чертой. Желтая фигура приклеивается на другую поверхность круга, но со смещением в 90°, т.е. сгиб должен совпадать с другой диаметральной чертой: эти два сгиба образуют кардан. Модель готова к использованию. Она поможет нам осуществлять автоматическое вращение вокруг продольной оси подвижного сегмента благодаря механическим свойствам кардана. Сначала приводят кардан в действие отдельно (рис. 156, 157, 158, 159);

• Приводят в движение его два шарнира, сначала по отдельности, а затем одновременно (рис. 156): на шарнире 1 желтая фигура вращается, оставаясь в своей плоскости. На шарнире 2 желтая фигура перемещается в двух направлениях, перпендикулярных ее плоскости.
• Затем констатируют (рис. 157), что при вращении вокруг оси 1 желтая фигура всегда движется в одну сторону а. Следовательно, речь идет о плоском вращении, т.е. только в одной плоскости;
• Если перед тем, как начать вращать желтую фигуру вокруг оси 1 (рис. 158), придать ей небольшую изогнутость а, то увидим, что при вращении в направлении b вокруг оси 1 фигура меняет направление движения, но постоянно направлена к одной и той же точке О, являющейся вершиной конуса, описанного подвижной фигурой. В этом случае речь идет о коническом вращении.
• Если увеличить предварительную изогнутость желтой фигуры до 90° (рис. 159), ее ориентация постепенно меняется по отношению к вращению R вокруг оси 1. Это - цилиндрическое вращение, которое предвосхищает продольное вращение столба большого пальца.

Теперь можно понять, что происходит при противопоставлении большого пальца (рис. 160). Поскольку невозможно осуществить сгибание на 90° во второй оси запястно-пястного сустава, представленного осью 2 кардана, это сгибание распределяется между тремя шарнирами: первый умеренный изгиб первой пястной кости M₁ в кардане; дополнительный изгиб на первой фаланге Р₁, в пястно-фаланговом суставе (ось 3); наконец дополняющий изгиб второй фаланги Р₂ на межфаланговом суставе большого пальца (ось 4).

Таким образом, пульпа большого пальца, находящаяся на второй фаланге, всегда может быть сориентирована в направлении одной и той же точки О, осуществляя цилиндрическое вращение вокруг своей продольной оси.

В целом это продольное вращение столба большого пальца определяется, у его основания, карданным механизмом запястно-пястного сустава благодаря явлению автоматического вращения, свойственного суставам такого типа, которое Мак Конэлл называет совместным вращением. Его можно рассчитать по простой тригонометрической формуле, учитывающей оба вида вращения, которые мы здесь рассматривать не будем.

Конечно, между нулевым автоматическим совместным вращением плоского вращения и максимумом цилиндрического вращения возможны все промежуточные величины в двухосных суставах карданного типа.

Именно благодаря координированному взаимодействию трех суставов - запястно-пястного, пястно-фалангового и межфалангового - осуществляется вращение большого пальца вокруг его продольной оси. Но это движение начинает запястно-пястный сустав, главный.


Движения первой пястной кости

Следовательно, первая пястная кость может осуществлять как отдельно, так и одновременно движения вокруг двух ортогональных осей и одно вращательное движение вокруг своей продольной оси, которое является результатом предшествующих движений. Остается определить пространственное положение двух главных осей запястно-пястного сустава, которые не находятся в трех обычных исходных плоскостях.

Если на анатомическом препарате (рис. 161) прикрепить металлический стержень на уровне центра среднего изгиба каждой из поверхностей запястно-пястного и пястного суставов, то будут материализованы:

• в основании первой пястной кости: ось 1, соответствующая вогнутой кривизне многоугольной кости запястья;
• в многоугольной кости: ось 2, соответствующая вогнутой кривизне пястного седла.

Конечно, в жизни эти оси не остаются неподвижными, они движутся, изменяются даже во время самого движения, а стержень представляет лишь среднее положение. Однако в первом приближении, в целях моделирования, т.е. частичного представления действительности или чтобы облегчить понимание какого-либо сложного явления, можно рассматривать их в качестве двух осей запястно-пястного сустава. Как мы уже видели, они образуют кардан, так как являются ортогональными, т.е. перпендикулярными друг к другу в пространстве, и не сходятся в одной точке, что позволяет утверждать, что сустав обладает механическими свойствами кардана.

Отметим еще две важные характеристики:

• с одной стороны, ось 1 параллельна осям сгибания/разгибания пястно-фалангового сустава 3 и межфалангового сустава 4; последствия этого мы рассмотрим ниже;
• с другой стороны, ось 1, ортогональная оси 2, ортогональна также 3 и 4 и, следовательно, находится в плоскости сгибания первой и второй фаланг, т.е. в плоскости сгибания столба большого пальца.

Наконец, и это самое главное, обе оси 1 и 2 запястно-пястного сустава являются наклонными по отношению ко всем трем исходным плоскостям: фронтальной F, сагиттальной S и поперечной Т. Из этого следует, что чистые движения первой пястной кости осуществляются в плоскостях, наклонных к трем классическим исходным плоскостям и потому не могут обозначаться терминами, изобретенными прежними анатомами, по крайней мере в том, что касается отведения, плоскость которого является фронтальной.

Недавно осуществленные работы позволяют уточнить, что ось сгибания/разгибания первой пястной кости действительно находится в многоугольной кости, что ось абдукции/аддукции находится в основании пястного сустава и что между ними существует небольшое расстояние. И наоборот, они не образуют в пространстве прямого угла и потому не являются ортогональными, образуя угол примерно равный 42°. Этот сустав всегда может быть уподоблен кардану, но уже не имеющему равную угловую скорость; это значит, что он функционирует в предпочтительных областях, что прекрасно согласуется с его физиологией.

Следовательно, определение чистых движений первой пястной кости (рис. 162) в системе оценки по многоугольной (трапециевидной) кости сводится к следующему:

• Вокруг оси XX′ (ось 1 на предшествующем рисунке), которую мы называем главной, так как именно благодаря ей большой палец «выбирает» палец в оппозицию себе, происходит движение антепозиция/ретропозиция, во время которого столб большого пальца перемещается в плоскости AOR, перпендикулярной этой оси 1 и параллельной оси ногтя большого пальца:
  • движение в ретропозицию R отводит большой палец назад, приводя его в плоскость ладони, отклоненной примерно на 60° от второй пястной кости;
  • движение в антепозицию А двигает палец вперед, почти перпендикулярно плоскости ладони, ставя его в положение, называемое англоязычными авторами абдукцией, что, впрочем, не способствует решению проблемы.
• Вокруг оси YY′ (ось 2 на предшествующем рисунке), которую мы назовем второстепенной по отношению к первой, происходит движение сгибания/разгибания в плоскости FOE, перпендикулярной оси 2 и предшествующей плоскости.
  • движение разгибания Е двигает первую пястную кость вверх, назад и вовне и продолжается разгибанием первой и второй фаланг, приводя столб большого пальца почти в плоскость ладони;
  • движение сгибания F двигает первую пястную кость вниз, вперед и вовнутрь, не выходя в этом направлении за пределы сагиттальной плоскости, проходящей через вторую пястную кость, а, наоборот, продолжаясь сгибанием фаланг, которое приводит пульпу в соприкосновение с ладонью в основании мизинца.

Мы видим, что определение движения сгибание/разгибание первой пястной кости в полной мере оправдано его ролью, дополняющей подобное движение в двух других суставах колонны большого пальца.

За исключением этих чистых движений в антепозицию/ретропозицию все остальные движения первой пястной кости являются сложными, включающими в себя в разной степени выраженности движения вокруг обеих осей, либо последовательные, либо одновременные, и которые, как мы это показали выше, включают в себя автоматическое или совместное вращение вокруг продольной оси, которое играет главную роль в противопоставлении большого пальца.

Движения сгибание/разгибание и антепозиция/ретропозиция первой пястной кости начинаются от нейтрального положения, или положения мышечного покоя большого пальца (рис. 163) - определение которым было дано К. Аонэ и П. Валянтеном, - соответствующего положению электромиографической тишины: ни одна мышца большого пальца в расслабленном состоянии не высвобождает потенциал действия. Это положение N может быть определено на рентгеновских снимках: проекция на фронтальную плоскость F первой пястной кости M₁ образует со второй пястной костью М₂ угол в 30°. Такой же угол в сагиттальной плоскости S равен 40°, как и в поперечной плоскости Т (корональной). Напомним, что это положение N соответствует расслаблению связок и максимальной конгруэнтности суставных поверхностей, которые в этом случае почти полностью перекрывают друг друга.


Оценка движений первой пястной кости

После того как фактические движения первой пястной кости были таким образом определены, зададимся вопросом: как оценивать их на практике? Существуют три конкурирующие друг с другом системы, что вовсе не облегчает решение проблемы.

Первая система оценки, которую можно назвать классической (рис. 164): первая пястная кость движется в пределах исходного прямоугольного трехгранника, состоящего из трех перпендикулярных плоскостей - поперечной Т, фронтальной F и сагиттальной S, - в то время как все три плоскости пересекаются в центре запястно-пястного сустава. Исходным считается положение, в котором первая пястная кость прижата ко второй пястной кости в плоскости ладони или, грубо говоря, в плоскости F. При этом необходимо сделать следующие замечания:

• это положение не является естественным и
• первая пястная кость не может быть строго параллельна второй.

Абдукция (стрелочка 1) - это отклонение первой пястной кости от второй пястной кости в плоскости F; а аддукция, или сближение, - это движение в противоположном направлении.

Сгибание (стрелочка 2), или выдвижение, - это движение, посылающее вперед первую пястную кость; а разгибание, или оттяжка, - это движение в противоположном направлении.

Таким образом, положение первой пястной кости определяется двумя углами (рис. 165): абдукция Ab и противоположная ей аддукция Add определяются величиной угла а, а сгибание или выдвижение вперед А и противоположное ему разгибание или отход назад R - величиной угла b. Эта система имеет два недостатка:

• измеряются проекции на абстрактные плоскости, а не действительные углы;
• вращение вокруг продольной оси не оценивается.

Вторая система оценки, которую можно назвать современной (рис. 166), предложенная Ж. Дюпарком, Ж.-И. де ля Каффиньером и А. Пино, служит для определения не движений, а положений первой пястной кости в системе полярных координат.

Положение первой пястной кости определяется ее положением на конусе, ось которого совпадает с продольной осью второй пястной кости, а вершина находится на уровне запястно-пястного сустава. Половинный угол при вершине конуса (стрелочка 1) является углом отклонения, образующимся при перемещении первой пястной кости по поверхности конуса. Ее положение на конусе недвусмысленно определяется углом (стрелочка 2), образуемым плоскостью, проходящей через ось двух первых пястных костей, с фронтальной плоскостью F.

По отношению к координатному трехграннику (рис. 167) этот угол b был назван авторами углом пространственного вращения, что является тавтологией, так как любое вращение может происходить только в пространстве. Целесообразнее называть его углом кругового движения (сиркумдукции), так как перемещение первой пястной кости по поверхности конуса является круговым движением. Преимущество этой системы оценки по сравнению с первой состоит в том, что оба эти угла можно легко измерять транспортиром.


Рентгенография запястно-пястного сустава и система оценки по многоугольной (трапециевидной) кости

Содержание этого параграфа основано на результатах рентгенографических исследований по снимкам, сделанным в фас и в профиль под особыми углами, которые были определены автором в 1980 г. Принцип состоит в изменении главного радиуса для учета наклонности осей сустава и в представлении суставных поверхностей с их действительными величинами кривизны, без искажений перспективы, как на снимках руки в фас и профиль, сделанных под «классическими» углами. Таким образом можно точно измерять не только амплитуды чистых движений запястно-пястного сустава, но и его морфологические свойства, которым принадлежит важная роль в его физиологии и патологии.

Благодаря рентгеновским снимкам, сделанным под особыми углами в фас и профиль, мы можем предложить третью систему оценки амплитуд этого сустава: систему отсчета от многоугольной кости. На снимке в фас столба большого пальца (рис. 168) вогнутая кривизна многоугольной кости и выпуклая кривизна первой пястной кости показаны точно в профиль, без малейшего эффекта перспективы. Один снимок делается в ретропозиции R, а другой, в антепозиции А. Амплитуды измеряются между продольными осями первой и второй пястных костей.

Вычитанием величины ретропозиции из величины антепозиции находят величину антеретропульсии:

• ретропозиция приводит ось первой пястной кости в положение почти параллельное оси второй пястной кости;
• антепозиция увеличивает угол между двумя первыми пястными костями до 50-60°.

Величина антеретропульсии равна 22°±9° и разнится в зависимости от пола:

• у мужчин: 19°±8°;
• у женщин: 24°±9°.

На снимке в профиль столба большого пальца (рис. 169) выпуклая кривизна многоугольной кости и вогнутая кривизна пястной кости изображены без малейшего искажения вследствие эффекта перспективы. Один снимок делается в положении разгибания Е, а другой в положении сгибания F.

• При разгибании первая пястная кость отклоняется от второй на угол в 30-40°.
• При сгибании она приближается ко второй и делает ее почти параллельной.

Угол сгибания/разгибания равен 17°±9° и разнится в зависимости от пола:

• у мужчин: 16°±8°;
• у женщин: 18°±9°.

В конечном счете амплитуда движений в запястно-пястном суставе меньше, чем это можно было бы предположить, исходя из высокой подвижности столба большого пальца.

Морфологические и функциональные характеристики запястно-пястного сустава

Морфологические и динамические исследования были проведены в 1993 г. А.И. Капанджи и Т. Капанджи на 330 историях болезни. Их результаты позволяют установить, что:

• Подвижность многоугольной кости (рис. 169) равна 29±2° между антепульсией А и ретропульсией R: амплитуда небольшая, но реальная.
• Динамика основания пястной кости: в ретро-позиции (рис. 171) основание пястной кости находится во внешнем подвывихнутом положении на седле многоугольной кости, тогда как в антепозиции (рис. 171) это основание снова полностью возвращается в вогнутость седла.
• Ризартроз в начальной стадии (рис. 172) наблюдается на снимках, сделанных в фас, по признаку неполного возвращения основания пястной кости, которая остается в зацеплении с задней лукой (внешним выступом) седла во время антепульсии, в то время как на снимках, сделанных в профиль (рис. 173), клюв основания пястной кости обычно полностью возвращается на выпуклую кривизну многоугольной кости.
• В начальной стадии ризартроза (рис. 174) отмечается неполное возвращение клюва пястной кости, который остается в зацеплении с выпуклой кривизной многоугольной кости вследствие тракции сухожилия abductor pollicis longus LA (белый цвет).
• Измерение на снимках, сделанных в фас, угла перекоса седла приобретает огромную важность на начальной стадии ризартроза. Обычно (рис. 175) этот угол, измеренный между осью второй пястной кости и линией седла, равен в среднем 127°. В таких условиях межпястная связка, или связка L.I.M. (зеленый цвет), может вернуть на седло основание первой пястной кости.
• Если этот угол перекоса возрастает примерно до 140° (рис. 176), можно опасаться возникновения ризартроза, особенно в том случае, когда пациент уже жалуется на боли, иногда возникающие в этом месте. Это конституционное состояние «сползающего седла», эта дисплазия седла многоугольной кости благоприятствует появлению ризартроза, так как связка L.I.M. постепенно становится неспособной возвращать на прежнее место основание пястной кости, постоянный внешний подвывих которого в конце концов изнашивает, истончает внешнюю щель запястно-пястного сустава.

"Верхняя конечность. Физиология суставов"
А.И. Капанджи