Транслюмбальная ампутация — гемикорпорэктомия

Дороже жизни у человека нет ничего. Всегда ли человек готов заплатить за жизнь любую цену? Нет, не всегда. Вот и гемикорпорэктомия — такая операция, на которую не каждый больной дает согласие и не каждый хирург предложит ее больному.

Часто локализация злокачественной опухоли такова, что ни один вид сохранной операции не может помочь больному, химиотерапия оказывается неэффективной. Спасти жизнь больного может только ампутация всей нижней половины тела на уровне поясничных позвонков, когда удаляются обе ноги, прямая кишка и мочевой пузырь. Эту операцию выполняют вынужденно, когда злокачественная опухоль поражает органы или кости таза. Как правило, после нескольких произведенных операций наступают рецидивы, при этом оперируют уже тяжелобольного человека, измученного болезнью, осложнениями, сильнейшими болями.

Однако в настоящее время в клиниках, имеющих опыт выполнения этих операций, постепенно вырабатываются показания к ним. Благодаря компьютерной томографии, ядерно-магнитному резонансу, другим методам диагностики, успехам морфологической диагностики имеется возможность поставить показания к этой операции значительно раньше. Однако в этот период больной психологически не будет подготовлен к такой калечащей операции, да и хирургу трудно настаивать на ее проведении, вот почему показания к ней сужены. Через некоторое время показания к гемикорпорэктомии несомненно будут постепенно расширяться, а затем (с успехами консервативных методов лечения) — опять сужаться. Отношение к этой операции у разных хирургов и больных различно.

Известный советский хирург Б.В.Петровский в 1987 г. писал: «К сожалению, в нашей стране, как и в других странах, немало отклонений от клятвы Гиппократа не вредить, от деонтологйческого призыва Н.И.Пирогова не применять в хирургии ничего, чтобы ты не мог разрешить произвести на самом себе или на близких родственниках. В частности, именно к таким экспериментам на человеке могут быть отнесены "ополовинивание" человека в США при запущенном раке половых органов...». Действительно ли правильно такое отношение к данной операции или это — поспешное высказывание, личное, ошибочное мнение, сложившееся в тот момент без глубокого анализа положения больного, находившегося в тяжелейшем, безвыходном состоянии. Не всегда все ситуации можно переносить на самого себя — здорового в настоящий момент человека.

Гемикорпорэктомия предлагается больным чаще со злокачественными опухолями органов таза в той стадии, когда никакой другой метод — ни оперативное вмешательство, ни химиотерапия — не могут повести к излечению.

Чаще всего этим больным уже было сделано 3—4 оперативных вмешательства, после которых наступили рецидивы, захватывающие все новые и новые отделы органов и отделов таза. Нарушены мочеиспускание и акт дефекации, у женщин — функция матки, яичников, у мужчин наступила импотенция, злокачественной опухолью поражены кости таза, крестец, нервные корешки и нервы, образующие седалищный, бедренный нервы, с каждым днем боли усиливаются, становятся непереносимыми, несмотря на прогрессивное увеличение доз наркотических препаратов, которые принимаются 6 раз и более в сутки. К онкологическому процессу присоединяются остеомиелит костей таза, септическое состояние. У больного не хватает сил выносить нечеловеческие страдания, у них часто наложены противоестественный задний проход и надлобковый свищ, жизнь становится невыносимой, и больной знает, что его ждет мучительная смерть. Но даже в таком состоянии далеко не все больные и их родственники дают согласие на операцию гемикорпорэктомии.

По данным американских хирургов T.R.Miller и др. (1966), из 18 больных, которым была показана такая операция, согласие на нее дали только 6 человек. Для доказательства ценности этой операции считаю необходимым привести убедительный пример, описанный в British Journal of Surgery в 1970 г. T.C.Baker и др.

Молодой человек 21 года попал в железнодорожную катастрофу и с раздавленным тазом был доставлен в Frere Hospital в состоянии тяжелого шока с артериальным давлением 40/0 мм рт.ст. В операционной давление поднялось до 60/20 мм рт.ст. Под наркозом осмотрены повреждения: 1) большая горизонтальная рваная рана в области пупка — до брюшины; 2) рваная рана мошонки и промежности; 3) раздроблены вертлужные впадины, центральные вывихи головок бедренных костей; 4) раздробленный перелом всего таза; 5) двусторонний разрыв крестцово-подвздошных суставов; 6) мочевой пузырь и предстательная железа целы, но смещены за пределы таза; 7) прямая кишка оторвана от ануса и дна таза со значительным истечением кала; 8) общие подвздошные артерии раздавлены и разорваны; большая часть наружных и внутренних подвздошных артерий исчезли, сопровождающие вены также раздавлены; 9) очевидно, поврежден спинной мозг, поскольку наблюдалась гиперподвижность на уровне Li—i. Брюшина цела, раздавливающее повреждение вытолкнуло все органы из таза, не повредив их.

После первичной хирургической обработки и удаления нежизнеспособных тканей больной остался без костей таза, обеих ног, с небольшими кожными лоскутами спереди и сзади. Фалеевский катетер введен через кожу в мочевой пузырь и выведен у реберного края справа. Крестец удален после разъединения на уровне Ls—Si. Koлостома наложена на участке здоровой кожи на уровне реберной дуги справа. Операция продолжалась 4,5 ч; постоянное переливание плазмы — 2 л, крови — 5,5 л.

Артериальное давление стало 90/40 мм рт.ст. Внутривенно вводили раствор лактата Рингера и tetramycin (oxytetracycline) в соотношении: 1 л раствора Рингера — 250 мг препарата. За ночь артериальное давление повысилось до 120/70 мм рт.ст. В течение 2 сут состояние больного было критическим. Колостома открыта через 72 ч. Омертвел большой участок кожи. Дефект над брюшиной, мочевым пузырем закрыт кожными лоскутами, взятыми у отца больного. Появились многочисленные и тяжелые осложнения со стороны раны, перенес 2 менингита, на грануляционные поверхности пересажены расщепленные кожные лоскуты с рук и грудной клетки.

В середине июня больному изготовили корсет, доходивший до линии сосков, к которому были прикреплены искусственные ноги, и он получил возможность ходить с помощью костылей и даже самостоятельно ездить на автомобиле.

Сохранить жизнь больному хирурги смогли лишь потому, что знали технику выполнения операции гемикорпорэктомии.

Идея этой операции принадлежит доктору Fred Kredel, который и разработал ее, а затем продемонстрировал технику операции на трупе на заседании общества университетских врачей США в Дике в 1950 г.

Первая операция гемикорпорэктомии была выполнена только через 10 лет — 13 мая 1960 г. C.Kennedy и Т.МШег из Детройта, когда были разъединены позвонки Ьз и L4. Операция продолжалась 13ч. На 10-й день больной умер. Оперировавшие считают, что смерть произошла из-за слишком большого количества перелитой жидкости.

В 1961 г. l.Aust произвел первую успешную операцию 29-летнему мужчине с врожденным параличом нижних конечностей и плоскоклеточным раком в области пролежня на крестце. В дальнейшем появились сообщения в США, Франции, Великобритании, Турции, Чехословакии, Южной Африке, СССР, Швеции и других странах. В печати имеются данные о производстве около 40 подобных операций, но, по мнению некоторых авторов, их выполнено значительно больше. В литературе имеются сообщения об активной жизни и работе людей, перенесших такие операции, в течение 15— 20 лет.

Одним из первых произвел 6 гемикорпорэктомии и наиболее детально разработал различные варианты техники этой операции T.R.Miller (Memorial Cancer Hospital, New York). В 1971 г. он посетил ЦИТО, был в клинике, которой руководил автор данной книги. T.R.Miller сообщил, что из 6 оперированных им больных 3 человека за рулем своих автомобилей сами ездят по Нью-Йорку. Больные живут на первом этаже, по квартире передвигаются на электрической каталке, при желании нажатием кнопки открывают дверь в гараж, садятся в автомобиль и выезжают в город. Через 2 года я посетил T.R.Miller в Memorial Cancer Hospital, к сожалению, он был занят — выполнял тотальную гастрэктомию. Его оперативная техника блестящая. Больной должен быть обследован не только хирургами, которые будут оперировать больного, но и терапевтами, анестезиологами.

В результате отсечения нижней половины тела больной теряет, по данным T.R.Miller, в среднем 45 % массы тела (от 40,4 до 52 %). В соответствии с этим очень быстро должно быть уменьшено и общее количество циркулирующей крови: с момента перевязки аорты или общих подвздошных сосудов центральное венозное давление должно быть в пределах 120—130 мм вод.ст. и длительно оставаться стабильным; при этом условии можно перерезать и нижнюю полую вену.

Разработаны две методики производства этой операции: 1) одномоментно и 2) в два этапа: первый этап — наложение колостомы слева ниже соска и выведение мочевой стомы справа; второй этап — через 2 нед перевязывание магистральных сосудов, полное выделение брюшного мешка, пересечение позвоночника, спинномозгового мешка, зашивание раны. По данным разных авторов, одномоментная операция продолжается до 13ч, по второй методике на первый этап требуется 4 ч, на второй — 3,5 ч. Некоторые авторы указывают более короткие сроки.

Операционный разрез выполняют горизонтально над лобком, затем с обеих сторон вверх вдоль пупартовых связок, над гребнями подвздошных костей. Обнажают брюшинный мешок, брюшину тупо и остро мобилизуют, обнажают и выделяют аорту, нижнюю полую вену, общие подвздошные сосуды; начиная от двенадцатиперстной кишки мобилизуют и удаляют жир и все лимфатические железы. Под общие подвздошные сосуды, нижнюю полую вену вводят лигатуры, но сосуды не перевязывают. Больному придают положение Тренделенбурга и начинают измерять центральное венозное давление.

В России первая операция с хорошим результатом была произведена В.Д.Федоровым 01.12.87 г.

Больной 29 лет. Диагноз: местно-распадающийся рецидивирующий рак анального канала с распространением опухоли на промежность, мошонку, левую седалищную кость. Выраженный болевой синдром, интоксикация, кахексия, анемия. Состояние после экстирпации прямой кишки с резекцией семенных пузырьков по поводу местно-распространенного рака анального канала и последующей химиотерапии.

Операция — эпидуральная анестезия и эндотрахеальный наркоз. После перевязки общих подвздошных сосудов и нижней полой вены из дистальных отделов последних через катетеры получают 1150 мл крови, которую затем переливают больному. Мочеточники пересекают у мочевого пузыря, формируя позадибрюшинный однорядный уретро-уретроанастомоз (конец левого мочеточника в бок правого). Затем через просвет правого мочеточника и наложенный анастомоз один катетер проводят в левую почечную лоханку, второй — в лоханку правой почки. Через прокол брюшной стенки в правом подреберье правый мочеточник вместе с мочеточниковыми катетерами выводят наружу, формируя таким образом уретростому.

Некоторые хирурги, если позволяют длинные брыжеечные сосуды, вшивают мочеточники в изолированный сегмент сигмовидной кишки, а если это невозможно, то мочеточники вшивают в изолированный отрезок тонкой кишки и выводят в виде стомы у реберного края справа. Слева у реберной дуги накладывают копростому.

Дистальный конец толстой кишки тщательно ушивают и смещают в таз — удаляемая часть. Тщательно ушивают брюшинный мешок. Пересекают предпозвоночные и поясничные мышцы, удаляют тело одного из поясничных позвонков по межпозвонковым дискам, перекусывают корни дужек и суставные отростки этого позвонка. Некоторые хирурги в двух местах наглухо прошивают дуральный мешок и между швами пересекают его вместе с корешками конского хвоста, но при этом в шов иногда попадает чувствительный нервный корешок и больной страдает от сильных болей. Лучше поперечно рассечь дуральный мешок, аккуратно пересечь элементы конского хвоста (действует эпидуральная анестезия) и затем тщательно наглухо зашить дуральный мешок. Для предотвращения кровотечения из венозных сплетений спинномозгового канала последний пломбируют концом пересеченной m.psoas. Заканчивают формирование заднего кожно-фасциального лоскута, удаляют отсеченную нижнюю часть тела с обеими ногами, тазом, опухолью. Тщательно зашивают рану, сшивают мышцы поясничной области с косыми мышцами живота и прямыми мышцами, а также фасцию и кожу. Выпускники. Повязка.

При правильном проведении операции авторы указывают на кровопотерю 2—2,5 л, которая компенсируется аутои консервированной кровью, плазмой крови. Послеоперационный период часто протекает без особенностей (парез кишечника, вторичное заживление раны и т.д.).

Пациент был демонстрирован на 2299-м заседании Хирургического общества Москвы и Московской области 01.02.90 г. и в 2001 г. Состояние больного вполне удовлетворительное, ни рецидива процесса, ни отдаленных метастазов не обнаружено. По сообщению В.Д.Федорова, у больного в течение 12 лет сохранен интерес к жизни, он помогает дочери-школьнице готовить домашнее задание, выполняет разнообразную работу по дому, свободно передвигается с помощью рук, водит автомобиль с ручным управлением, встречается с товарищами, читает газеты, книги, психическое состояние ровное.

Приведенное наблюдение еще раз убеждает всех, что эта большая, травматичная, калечащая операция гуманна. Жизнь человеку дается единожды, и если он согласен на такую операцию и рядом с ним есть люди, которые любят его как близкого и дорогого по духу человека, то операцию можно делать.

Некоторые авторы наряду со злокачественными заболеваниями ставят показания к гемикорпорэктомии и при остеомиелитах костей таза, при пролежнях и т.п. К сожалению, до настоящего времени послеоперационная смертность остается высокой — около 50 %. Медицинских показаний к такой операции значительно больше, чем число больных, соглашающихся на нее. И все же пока лучевое лечение и химиотерапия бессильны вылечить тысячи больных, которых может спасти от смерти гемикорпорэктомия. Эта операция несомненно получит распространение, как несомненно и то, что при дальнейших достижениях химиотерапии резко снизится число показаний к этим травматичным, калечащим операциям, которые производятся лишь вследствие неэффективности консервативной терапии при лечении целого ряда злокачественных опухолей.

Известный французский ортопед R.Merle d'Aubigne сообщил, что больному 25 лет с хондросаркомой костей таза 16.02.65 г. была произведена операция (которая вряд ли была радикальной), затем — еще две, также паллиативные. Опухоль продолжала расти. Наложен надлобковый свищ, нижние конечности нефункционируют. После согласования с больным и родителями 07.02.68 г. выполнена гемипельвэктомия на уровне Ьз_4Операция и послеоперационный период прошли благополучно. Проф. R.Merle d'Aubigne при личной встрече с автором настоящей книги рассказал, что больной в специальном корсете на коляске выезжал к гостям. Спасение сына было счастьем для родителей, однако приблизительтно через год больной погиб от метастазов в легкие. T.R.Miller и др. (1966) также сообщают, что из 4 оперированных и перенесших операцию 2 человека умерли затем от метастазов. Подобные результаты отмечают почти все хирурги, оперировавшие 2 больных и более.

Совершенно ясно, что такую большую, тяжелую операцию следует производить больным, когда есть основания считать, что метастазов не будет. Показания к транслюмбальной ампутации при поражении костей таза злокачественными опухолями.

I. Поражение первого и второго верхних крестцовых позвонков хондросаркомой, паростальной саркомой, злокачественной формой хордомы, злокачественными сосудистыми опухолями, т.е. теми формами злокачественных опухолей, когда невозможны ни химио-, ни рентгенотерапия, а опухоль проросла нервные корешки, образующие оба седалищных нерва или обе общие подвздошные артерии и вены, а их резекция и замещение дефекта сосудистым протезом невозможны.

II. Поражение злокачественными опухолями III, IV, V поясничных позвонков, когда невозможно их абластичное удаление.

III. Обширное поражение хондросаркомой крестца, подвздошных костей.

IV. При поражении злокачественной опухолью костей таза, мочевого пузыря, прямой кишки, мочеточников, магистральных сосудов.

V. При повторных рецидивах хордомы.

Несомненно вопрос о показаниях будет решаться в каждом случае индивидуально.

Более 100 лет межподвздошно-брюшная ампутация и обширные резекции таза считались теми оперативными вмешательствами, которые дают возможность попытаться спасти жизнь больного со злокачественными опухолями костей таза.

Крупнейшие хирурги первой половины XX в. считали, что человеческая мысль не может предложить операцию большого объема, но это оказалось не так, о чем свидетельствует транслюмбальная ампутация. С успехом было выполнено несколько десятков таких операций, которые избавляли больных от злокачественной опухоли и продлевали их жизнь. Протезная техника, автомобили с ручным управлением позволяли им вести сравнительно активный образ жизни.

Однако подавляющее количество транслюмбальных ампутаций производилось хирургами по поводу рака органов малого таза, кожи тазовой области.

Вопрос о том месте, которое может и должна занять транслюмбальная ампутация, требует тщательного изучения.

С.Т.Зацепин
Костная патология взрослых