Торусальная анестезия нижней челюсти

К вопросу о клинической и топографо-анатомической обоснованности термина «торусальная анестезия» нижней челюсти

Наиболее часто для устранения боли в амбулаторной хирургической стоматологической практике используется блокада нервных окончаний местными анестетиками — проводниковое и инфильтрационное обезболивание. Известно более 25 внутриротовых и примерно столько же внеротовых способов проведения мандибулярной анестезии.

Понятно, что из такого большого числа различных методик врач практик не всегда может выбрать наиболее надежный способ, особенно, если учесть, что, по мнению предложивших их авторов, каждый из них дает очень хорошие результаты. Существует ли принципиальное различие в анатомическом обосновании и клинических результатах предложенных способов мандибулярной анестезии?

С практической стороны, при рассмотрении данного вопроса очень важное значение имеют сведения о положении и форме отверстий нижней челюсти (НЧ), в толщу которых входят сосудисто-нервные пучки. К таким отверстиям следует отнести, прежде всего, отверстие НЧ (foramen mandibulae). Клиницисты отмечают, что «для выполнения анестезии следует хорошо ориентироваться в некоторых анатомических образованиях ветви НЧ» (Т.Г. Робустова, 2003). Особенно это важно при выполнении проводниковой анестезии у взрослых, у которых блокируется нижний альвеолярный нерв, до его входа в нижнечелюстной канал.

На 300 черепах нами изучена индивидуальная изменчивость формы этих отверстий и их топографии. Отверстие НЧ располагается на внутренней поверхности ее ветви и является продолжением воронкообразной борозды, которая ограничена спереди язычком НЧ. Книзу отверстие НЧ продолжается в канал НЧ.

На некоторых препаратах (чаще это относилось к младшим возрастным группам) это отверстие было раздвоенным.

В том случае, когда отверстие одно, а, по нашим данным, это бывает чаще, его диаметр с возрастом увеличивается незначительно. У взрослых в большинстве наблюдений (58 %) это отверстие имело поперечный размер в пределах от 3 до 7 мм.

Сопоставляя величину поперечного диаметра отверстия НЧ с шириной ветви НЧ на его уровне, можно отметить следующее. У новорожденных данное соотношение равнялось 1:5, в возрасте 3—7 лет — 1:8, а у взрослых — 1:9.

Положение отверстия НЧ относительно ориентиров, которые используются в стоматологической практике, было следующим: от переднего края ветви НЧ оно располагалось на 10—25 мм, при этом наиболее часто, в 61 % случаях — от 16 — 19 мм; от заднего края ветви НЧ на расстоянии от 9 до 20 мм (в 58 % наблюдений на 11 — 14 мм), а от нижней точки вырезки НЧ - на 17 — 29 мм (в 59,3 % наблюдений - на 21 - 25 мм).

В нашей стране широко распространен способ М.М. Вейсбрема. По мнению автора, данный способ является высокоэффективным, простым и доступным. Эта методика является популярной у практических врачей, ее используют для обучения студентов стоматологических факультетов. Поэтому изучение топографо-анатомического обоснования и клиническая реализация термина «торусальная анестезия» и явились целью наших исследований.

Способ мандибулярной анестезии, предложенный М.М. Вейсбремом, описан почти во всех специальных учебниках и трудах, посвященных вопросам обезболивания в стоматологии.

Анализ данных показал, что обезболивание, достаточное для проведения амбулаторного вмешательства без дополнительной инъекции раствора анестетика, было достигнуто у 219 больных (95,2 %), у 11 пациентов (4,8 %) было неэффективным.

Следовательно, использование способа М.М. Вейсбрема не гарантирует 100% обезболивания не только язычного, щечного, но и нижнеальвеолярного нерва. Одновременно возникает вопрос и противоречие между утверждением М.М. Вейсбрема о том, что его способ является более эффективным (100 % обезболивания всех ветвей нижнечелюстного нерва) и по клиническим результатам.

Кроме того, известно, что в области «торуса» прикрепляются мышечные и сухожильные волокна височной мышцы.

Для определения закономерности депонирования рентгеноконтрастного вещества в крыловидночелюстном пространстве мы изучали у 36 больных распространение раствора анестетика в крыловидно-челюстном пространстве, в зависимости от применяемой модификации проводникового обезболивания НЧ, путем введения в клетчатку пространства рентгеноконтрастного вещества — 76 % верографина и местного анестетика в количестве 2 мл. Данный метод ранее не использовался и в литературе мы не нашли каких-либо упоминаний о нем.

На полученных рентгенограммах при методе Вейсбрема определяется тень контрастной массы размером 1 х 3 см, закрывающей контрактуры кости в области задне-верхнего квадранта внутренней поверхности ветви НЧ. Основная масса контраста располагается в проекции крыло-видно-челюстного пространства, прикрывая нижнечелюстное отверстие.

На полученных рентгенограммах по способу П.М. Егорова тело контрастной массы имитирует клиновидную форму крыловидно-челюстного пространства размером 1,5 х 3 см. Скопление контрастного вещества имеет одинаковую плотность и закрывает костную ткань в области внутренней поверхности ветви НЧ, от нижнего края шейки мыщелкового отростка вверху до уровня нижнечелюстного отверстия внизу, что соответствует анатомическому обследованию метода автором.

С помощью метода Гоу-Гейтса определяется тело контрастной массы размером 2x2 см, закрывающей контуры костной ткани в области задне-верхнего квадранта внутренней поверхности ветви НЧ. Основная масса контраста располагается на уровне шейки мыщелкового отростка и вырезки ветви челюсти. Контрастное вещество закрывает проекцию нижнечелюстного, имеет неровные контуры и занимает область от верхнего края мыщелкового отростка до нижнечелюстного возвышения. Проекция направления иглы по отношению к костным образованиям ветви НЧ соответствует анатомическому обоснованию данного способа мандибулярной анестезии автором.

Таким образом, с помощью рентгеноконтрастного исследования наглядно показано, что депонирование препарата в крыловидно-нижнечелюстном пространстве является закономерным, не зависит от способа введения раствора анестетика, и, следовательно, любой метод анестезии у нижнечелюстного отверстия является по своей сути просто мандибулярной или анестезией у нижнечелюстного отверстия.

В связи с этим термин «торусальная анестезия» можно считать анатомически не обоснованным.

Кроме того, полученные данные еще раз показали, что для заполнения всего объема крыловидно-челюстного пространства достаточно 1,8—2 мл анестетика.

Сделанный нами вывод, возможно, является несколько неожиданным для практических врачей, привыкших в своей повседневной деятельности использовать термин «торусальная анестезия», однако, необходимо учитывать, что данный метод был предложен М.М. Вейсбремом в 1940 г., когда для проведения мандибулярной анестезии использовалось не менее 5—7 мл раствора анестетика, которое позволяло заполнить не только крыловидно-челюстное, но и близлежащие анатомические пространства.


И.И. Левен, С.Ю. Иванов, В.Г. Смирнов, З.К. Дулаева
ГОУ ВПО «МГМСУ», Нижегородская государственная медицинская академия