Техника лечения отдельных типов переломов

Переломы и переломовывихи задней стенки вертлужной впадины — наиболее частые повреждения. Они составили 24,2% всех ацетабулярных переломов.

Полные вывихи бедра имеют достаточно типичную клиническую и рентгенологическую картину: головка бедра и отколотая задняя стенка вертлужной впадины располагаются вне тазобедренного сустава (рис. 7-24). Подвывихи головки бедра и характер смещения задней стенки, а также наличие отдельных осколков можно выявить только на КТ. Трехмерная КТ показывает пространственное расположение задней стенки (рис. 7-25).

Полные вывихи бедра подлежат срочному вправлению в реанимационном отделении. Операция остеосинтеза задней стенки — наиболее частая, простая и эффективная в лечении всех переломов вертлужной впадины. При однооскольчатом переломе достаточно фиксации двумя винтами, при многооскольчатом — реконструктивной пластиной (прямой или дугообразной) (рис. 7-26).

Переломы задней стенки в сочетании с поперечным переломом вертлужной впадины по частоте стоят на 2 месте после переломов задней стенки, составляя 15,3%. Как правило, наблюдаются вывихи и подвывихи головки бедра. На рентгенограмме, помимо отколотой задней стенки, видно нарушение подвздошно-лонной и подвздошно-седалищной линии, «слеза Келера» отсутствует. Диагноз устанавливают с помощью КТ.

Оперативное лечение осуществляют из заднего доступа, фиксируя перелом реконструктивной пластиной.

Поперечные переломы наблюдались у 9,2% пострадавших. Причиной их является мощная латеральная компрессия таза. В зависимости от вовлечения свода вертлужной впадины различают высокие, средние и низкие поперечные переломы (рис. 7-24). Как правило, наблюдается центральный подвывих или вывих головки бедра (рис. 7-28).



Рис. 7-24. Перелом задней стенки вертлужной впадины с вывихом бедра.



Рис. 7-25. КТ-реконструкция переломовывиха вертлужной впадины у больного Т.



Рис. 7-26. Остеосинтез задней стенки вертлужной впадины пластиной у больного Т.



Рис. 7-27. В зависимости от расположения линии излома определяют тактику лечения поперечных переломов вертлужной впадины.

1 — переломы, проходящие через свод;
2 — пограничные;
3 — свод вертлужной впадины интактен.



Рис. 7-28. Различные типы поперечных переломов вертлужной впадины с центральным вывихом бедра.

Нарушены подвздошно-лонная и подвзошно-седалищная линии, отсуствует «слеза Келера», головка бедра смещена кнутри.

При многооскольчатых переломах вначале накладывают двойное вытяжение, как описано выше. Если репозиция не удается, то это является показанием к операции. Мы использовали заднебоковой доступ Кохера—Лангенбека. Стержни Штейнмана предварительно удаляли, а после разреза вводили в старые отверстия новые стержни, за которые осуществляли тягу по оси шейки бедра, без чего невозможна репозиция. Костные отломки сопоставляли при помощи 2—3 технологических винтов и костодержателя Фарабефа. Отломки фиксировали реконструктивной пластиной, которую располагали по дорсальной стороне задней колонны (рис. 7-29).

Переломы передней стенки и передней колонны относительно редки и, по нашим данным, составили 7%. Передняя стенка меньше всего участвует в опорной функции бедра, поэтому нам пришлось делать ее остеосинтез только в 1 случае. Достаточно было лечения скелетным вытяжением по оси бедра в течение 6 нед с хорошим и удовлетворительным исходом.



Рис. 7-29. Остеосинтез поперечного перелома вертлужной впадины пластиной.

Массивные переломы таза в виде Т-образных переломов вертлужной впадины и переломов обеих колонн сопровождаются большой кровопотерей и другими серьезными повреждениями. У большинства из пострадавших удовлетворительная компенсация наступала через 2 нед и позднее, когда точная репозиция была уже невозможна, поэтому все они находились на консервативном лечении скелетным вытяжением и мы не имели опыта их остеосинтеза.

В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы