Тазобедренный периартроз

Периартикулярные ткани проксимального сустава руки — плечевого часто поражаются при шейном остеохондрозе. Имеет ли подобное поражение тазобедренного сустава отношение к поясничному остеохондрозу?

Следует, впрочем, учесть, что в силу иной функции тазобедренного сустава — преимущественно опорной здесь меньше объем движений в отдельных плоскостях, нет столь свободной капсулы, больше объем соприкасающихся суставных поверхностей и пр. Иными словами, здесь, сравнительно с плечевым суставом, большая нагрузка падает на костные ткани. При акте ходьбы в момент выпрямления опорной ноги тазобедренный сустав действует как балансирная опора.

К одной стороне этой опоры приложен вес туловища и другой ноги, а к другой — сила действия абдукторов, как бы всаживающих (как указано выше, приякоривающих) головку бедра к суставной впадине. Бедро при этом является несущей конструкцией, а шейка бедра — как бы консольной балкой (Lovejoy CO., 1989). При ходьбе шейка бедра испытывает высокие нагрузки в верхней ее части на изгиб, в нижней — на сжатие. Ткани сустава представляют собой обширную рефлексогенную зону. Особенно богата нервными элементами его синовиальная оболочка. Нервный аппарат суставов чутко реагирует на различные их заболевания. Так, например, при коксартрозе в сумочно-связочном аппарате тазобедренного сустава определяются реактивно-деструктивные изменения рецепторов и демиелинизация нервных волокон (Янковская Н.Ф., Hemmoe Г.Г., 1973). Поэтому измененные ткани сустава становятся источником нейродистро-фических и мышечно-тонических периартикулярных нарушений.

Однако, сравнительно с плечевым суставом, периартикулярные ткани здесь относительно меньше подвергаются растяжению, отрывам и разрывам. Они надежно защищаются отводящей мускулатурой сустава, сформировавшейся вместе с разгибательной как самая мощная в человеческом теле: обеспечивающая бипедию, ортоградное положение. Не удивительно, что для тазобедренного сустава более характерны артрозы, чем периартрозы. В механизме развития коксартроза имеют значение функциональные перегрузки сустава, нарушения статики, последствия травм и воспалений, облитерирующий артрит сосудов сустава, факторы: профессиональные, наследственные и приобретенные, обменные и эндокринные.

Они ведут к некрозу хряща и костной ткани, к изменению количества и качества суставной жидкости и пр. В центре клинической картины находится ограничение объема движений в суставе. Преимущественная локализация болезненных соединительнотканных образований связана со спазмом ряда мышц: аддукторов и ротаторов бедра, в особенности средней ягодичной мышцы и, нередко, флексоров (подвздошно-пояснич-ной). Согласно данным А.Л.Гиммельфарба и соавт. (1978), наиболее часто (в убывающей последовательности) вовлекаются группы мышц: сгибательная, приводящая, наружно-ротационная, внутреннеротационная, отводящая. Спазм усиливается при произвольном напряжении антагонистов. При сопутствующем периартрозе принято считать наиболее характерным вовлечение средней и малой ягодичных мышц.

Тазобедренный периартроз, как указывают P.Ravault (1951), J.Graber-Duvernay (1953), В.Т.Цончев, ТПилософ (1965), E.Schindel (1951), встречается нечасто. Среди 562 амбулаторных больных с «политендопериоститами» диагностирован у 12 человек (более 1%) V.Morgenstern (1955).

По более строгим диагностическим критериям периартрозы при поясничном остеохондрозе встречаются: тазобедренные — менее чем в 1%, коленные — более чем в 1%, голеностопные — менее чем в 0,5% (Бротман М.К., 1975).

Заболевание чаще встречается у женщин в возрасте 30-60 лет. Оно развивается подостро, в течение нескольких дней на одной стороне. В области тазобедренного сустава появляется боль, усиливающаяся при ходьбе в момент, когда нога слегка приподнимается над почвой для махового движения. Она локализуется в паху или глубоко в ягодичной области, иногда — в задне-наружных отделах бедра или в области большого вертела. Ограничиваются все движения в суставе: ротация, сгибание, отведение.

Болезненны зоны паховой складки, над и за большим вертелом, за передней верхней остью подвздошной кости — точки, расположенные вне сустава. W.Belarth (1952) часто отмечал уплотнения нижнего края средней ягодичной мышцы. В этом месте и вводимая игла часто натыкается на плотную ткань — утолщенный фасциальный тяж. Наиболее болезненная точка соответственно этому располагается на середине линии между большим вертелом и задней верхней остью подвздошной кости. Автор говорит о глютеальном типе перикоксартроза, когда боли и болезненность преобладают в данной зоне, в средней и малой ягодичных мышцах. Т.к. сухожилия названных мышц прикрепляются к большому вертелу, коксопериартроз называют еще трохантеритом или тазобедренным тендобурситом.

Не приходится сомневаться в том, что заболевание имеет отношение также и к дистрофическим изменениям в грушевидной мышце (также прикрепляющейся к большому вертелу), которая поражается при поясничном остеохондрозе исключительно часто. На рентгенограммах нередко обнаруживаются кальцификаты, одиночные или множественные, различных размеров. Они расположены вне сустава над верхним краем вертлужной впадины, отдельно от его края, над шейкой, по соседству с наружной поверхностью большого вертела. В некоторых случаях обызвествления имеют форму тяжей, идущих к верхнему краю большого вертела. Эти тяжи соответствуют пораженным сухожилиям средней и малой ягодичных мышц. Кроме кальцификатов нередко обнаруживают экзостозы на уровне передней верхней ости подвздошной кости, по гребню подвздошной кости или по верхнему краю большого вертела. Разграничивают кальцифицирующий и некальцифицирующий периартроз и так называемое пружинящее или щелкающее бедро.

Заболевание относят к дегенеративно-дистрофическим. т.к. иногда имеет место подострое развитие, рецидивирующее течение с обострениями под влиянием охлаждения (Астапенко М.Г., Эрялис П.С., 1975), даже лихорадка, ускоренная РОЭ, а также припухлость у большого вертела, допускают и возможную роль инфекции. P.Ravault (1951) говорит о первичной преходящей обратимой реакции околосуставного коллагена, T.Anderson (1958), S. De Seze, A.Ryckewoert (1966) — о вторичном воспалении сухожилий указанных мышц. Дифференциальный диагноз с коксартрозом сводят к следующему. При коксартрозе не наблюдается столь быстрое развитие заболевания, ограничение объема движения является более грубым, а рентгенологическая картина весьма характерна: сужение суставной щели, деформация суставных поверхностей, экзостозы головки бедра и вертлужной впадины.

Согласно нашим наблюдениям, ни в общеклиническом, ни в рентгенологическом плане непроходимой грани между периартрозом и коксартрозом нет, хотя и существуют различные варианты заболевания с преобладанием артротического и периартротического компонентов. Как ни велико различие этих вариантов по своим клиническим проявлениям и требующимся лечебным мероприятиям (эти формы, естественно, следует и диагностировать раздельно), учет общности процесса может оказаться полезным и для понимания его сущности, и для выбора средств лечения.

В одних случаях на формирование периартикулярного нейроостеофиброза больше оказывают влияние факторы местные, в других — вертеброгенные. Однако и при коксартрозе вовлечение фиброзных периартикулярных тканей не является редкостью. Вовлечение их, если до того и не было проявлений остеохондроза, способствует включению некоторых патогенетических механизмов вертеброгенных заболеваний. М.К.Бротман (1975) у 300 оперированных по поводу позвоночного остеохондроза выявил 44 больных с периартикулярными болями в тазобедренном суставе и паховой области. Особенно часто периартроз возникает при поражении корешка Ls, диска Liv-v- Впрочем, и при обсуждении картины компрессии корешков L2, Ьз и Ц тот же исследователь (как и Frankon F., I960) выявлял у пациентов боли в периартикулярных тканях тазобедренного и коленного суставов. Больше того, у 14 из 44 больных не было вовсе корешковых болей, а у части из них периартроз возникал до появления симптомов компрессии корешка. M.Sarpyener (1947) наблюдал различные нейродистрофические и некротические процессы в области тазобедренного сустава у лиц со стенозом позвоночного канала за счет деформированных структур врожденно расщепленных дужек позвонков. Таким образом, вертеброгенный фактор обычно формирует и данный дистрофический синдром не вследствие компрессии корешка или не только за счет этого фактора.

С другой стороны, импульсация из больного тазобедренного сустава, как упомянуто, сказывается рефлекторными мышечно-тоническими реакциями. Они проявляются не только в области ноги, но и в пояснице. К этому приобщается влияние факторов биомеханических. Сгибательные и приводящие контрактуры в суставе вызывают функциональное укорочение конечности. Компенсаторно появляется соответственно гиперлордоз или сколиоз в поясничном отделе позвоночника. На фоне гиперлордоза быстрее формируется сколиотическая торсия тел позвонков. Развивающийся или усугубляющийся поясничный остеохондроз замыкает порочный круг, усиливающий мышечно-тонические реакции и нейродистрофический процесс.

Фиброзные зоны самой капсулы тазобедренного сустава относятся к склеротому Ьз, вершина большого вертела — к склеротому Si, наружная часть вертела — к склеротому L5. Отдачи боли в эти зоны выявлялись в экспериментах на добровольцах при раздражении межостистых, желтых связок и фиброзных колец поясничного уровня раствором соли (Inman V,, Saunders /., 1947) или при потягивании за них нейлоновой нитью (Smith M., Write V., 1958). В наших совместных работах с Е.Д.Фастыковской и др. (1966), А.Л.Гим-мельфарбом (1972), в исследованиях Н.А.Власова (1967) показано, в какой мере симпатическая нервная система вовлечена в процесс как при периартрозе, так и при коксартрозе. Существует и причинно-следственное переплетение обоих процессов.

Такая ситуация возникает при наличии грубых передних разрастаний или передних хрящевых узлов с отторжением треугольных секвестров тел позвонков. Улучшение функции сустава, обратное развитие отторженных тканей и вегетативно-ирритативных проявлений коксартроза после новокаиновых блокад симпатической цепочки — все это говорит о существенной роли ее в патогенезе коксартроза и сопутствующего периартроза. Последний, раз возникнув, в значительно большей степени, чем артроз, определяет вегетативно-ирритативную симптоматику. Об этом можно судить по тому факту, что степень выраженности рентгенографических признаков артроза не соответствует интенсивности выявленных нами вегетативных симптомов. Вегетативные признаки имеют большее отношение к сопутствующему периартрозу. А последний, как упомянуто выше, может быть обусловлен не только состоянием симпатического ствола, но и импульсацией из больного позвоночника. Об этом говорит сходный болевой рисунок.

Локализация болевых точек при заболеваниях и последствиях травм тазобедренного сустава у 53 больных в порядке убывающей частоты оказалась следующей: точка Лапинского, медиальный край камбаловидной мышцы, сухожилие четырехглавой мышцы бедра, крестцово-подвздошное сочленение, большой вертел, передне-верхняя ость подвздошной кости, собственная связка надколенника, грушевидная мышца, место перехода ахиллова сухожилия в брюшко мышцы, «гусиная лапка», дистальное сухожилие двуглавой мышцы бедра, подвздошно-поясничная связка, большая приводящая мышца.

Почти у половины обследованных вибрационное раздражение передне-верхней ости или большого вертела сопровождалось характерной иррадиацией боли: из передне-верхней ости — в крестцово-подвздошное сочленение (склеротом L2), иногда по ходу портняжной мышцы к медиальной поверхности коленного сустава (миотом Ьг). Боли при вибрационном раздражении могут распространяться, видимо, не только по склеро-, но и по миотомным зонам.

К разряду вегетативных трофических расстройств следует относить также и наблюдавшуюся у всех больных диффузную гипотрофию мышц на стороне заболевания, иногда с ее преобладанием в отдельных мышечных группах, но при отсутствии выключения периферического двигательного нейрона. Изменения со стороны кожных покровов и придатков были выявлены у 30 человек: гипертрихоз (10), усиление подкожного венозного рисунка (9), повышенная потливость (6), мраморность (5). Время адаптации к болевому раздражению было достоверно более продолжительным на больной стороне, превышая нормальные величины. На той же стороне выявилось и понижение температуры кожи передней поверхности бедра, и повышение электрокожного сопротивления соответствующей области.

Вегетативная патология, по всей видимости, является не только следствием процесса. Она, судя по некоторой эффективности поясничных симпатических блокад, участвует в механизме его развития.

Больной Г., 25 лет, грузчик. Поступил с диагнозом «неврит бедренного нерва», выписан с диагнозом «передний хрящевой узел тела Lw с аваскулярным некрозом головок бедер, артрозом, периартрозом тазобедренных суставов и симпаталыическим синдромом в области ног».

С 16-летнего возраста занимался тяжелым физическим трудом, борьбой, штангой. Были неоднократные травмы головы без потери сознания. За четыре месяца до поступления в стационар по утрам стал испытывать ноющие и стреляющие боли («как зубные») в бедрах, то в левом, то в правом. Все усиливаясь, они стали беспокоить и днем, особенно при необходимости широко шагнуть, расставить ноги. Позвоночник в положении больного лежа не деформирован. В положении стоя — очень легкий поясничный сколиоз выпуклостью влево. Поясничные мышцы напряжены больше справа, при наклоне туловища на 15° они выключаются с обеих сторон. Боковые движения в поясничном отделе свободны. Правая четырехглавая мышца, возможно, чуть плотнее левой. Исследование силы мышц ног затруднено из-за появляющихся болей. Активно поднимает правое бедро на 30°, левое — на 60°, при этом появляются боли в переднем отделе соответствующего бедра. При вызывании симптома Боннэ-Бобровниковой боль в области паха. Здесь же испытывает боль при максимальном тройном сгибании ноги. Наибольшая по интенсивности боль появляется в тазобедренном суставе при максимальном отведении ноги, особенно левой. Болезненны точки: паховая, подвздошно-бедренной связки, места прикрепления грушевидной мышцы к бедру, малая и средняя ягодичные мышцы, D>S, остистые отростки Lin и Liv- Выражен белый дермографизм на коже ног. Кожная температура ног и артериальные осциллограммы без асимметрии.

На рентгенограммах тазобедренных суставов: справа — контуры головки неровные, суставная щель слегка расширена. В области шейки — субкортикальное просветление неправильной формы 1,52 см с четким верхним и нижним контурами; слева — краевые разрастания на наружной границе поверхности головки с шейкой по верхнему контуру. Позвоночник: расщепление первой крестцовой дужки. Легкий местный кифоз на уровне III поясничного диска. Скошенность передне-верхнего угла тела Liv. В этой зоне уплотнение и вытянутость угла, а над вытянутым краем нависает треугольная тень (1,11 см) костной консистенции, особенно плотной по нижнему краю — по поверхности, смежной с телом позвонка. Высота диска достаточная, передне-нижний край тела Lm без изменений.

Таким образом, был обнаружен передний хрящевой узел Lin-rv с отторжением передне-верхнего угла тела Liv, что на рентгенограмме определяется как «треугольная тень». Пациента, как и других наблюдавшихся нами подобных больных (1966), беспокоили боли вегетативного характера. Судя по всему, они связаны с раздражением симпатического ствола на уровне выявленной «треугольной тени». Развитие двухстороннего аваскулярного идиопатического некроза головок бедер, коксартроза и коксопериатроза вряд ли происходит вне связи с обнаруженной вегетативной патологией, которая требует дальнейшего изучения (см. об этом главы о крампи и сосудистых синдромах).

Я.Ю. Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)