Тактика хирургического лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний пояснично-крестцового отдела

Цель исследования.

Разработать тактику хирургического лечения пациентов преклонного возраста, страдающих дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника, и оценить ее эффективность.

Оперированы 87 пациентов в возрасте от 60 до 83 лет по поводу дегенеративно-дистрофических заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника, из них 60 (69 %) - женщины, 27 (31 %) - мужчины. Протокол обследования всех больных включал: стандартный ортопедический и неврологический осмотр, стандартные и функциональные спондилограммы, магнитно-резонансную томографию. По показаниям проводились компьютерная томография, в том числе в миелографическом режиме, а также рентгенденситометрия. Для упрощения лечебно-диагностического алгоритма центральный позвоночный канал был разделен на две части - вентральную и дорзальную, условной границей между которыми явилась прямая линия, проведенная через основание дужек.

Исходя из этого были выделены однонаправленный (вентральный или дорзадьный) и комбинированный варианты компрессии. Изолированный латеральный стеноз условно рассматривался как однонаправленная (дорзальная) компрессия. При определении нестабильности позвоночно-двигательного сегмента (ПДС) использовались стандартные методы (функциональные спондилограммы). Также был применен метод Макирова С. К., где критериями нестабильности являются: снижении высоты межтелового пространства на 30 % и более от исходной и изменения по данным МРТ (II тип по классификации Modic - жировая дегенерация тел смежных позвонков).

В первую группу вошли 48 (55 %) пациентов с преимущественно однонаправленным компримирующим агентом. Первая группа включила в себя 29 (33 %) больных со стенозом позвоночного канала преимущественно за счет дорзальных структур, 12 (14 %) больных со стенозом латерального канала, а также 7 (8 %) пациентов с грыжей межпозвоночных дисков без признаков дегенеративной нестабильности.

Во вторую группу вошли 39 (45 %) пациентов с комбинированным вариантом компрессии. Вторая группа включила в себя 16(18%) больных с циркулярным стенозом, 12 (14 %) пациентов с дегенеративным спондилолистезом, 5 (6 %) - с дегенеративным сколиозом и 6 (7 %) пациентов - с грыжей межпозвоночного диска при клинически преобладающей картине нестабильности.

Основными принципами разработанной нами классификации, на основе которой выстроен алгоритм хирургического лечения, являлись полноценная декомпрессия и максимально возможная реконструкция ПДС. Для первой группы, где преобладала однонаправленная компрессия, были использованы щадящие методы декомпрессии и стабилизации, произведено устранение только компримирующего агента, без затрагивания основных опорных структур, а также выполнялась динамическая межостистая стабилизация ПДС. Во второй группе, учитывая декомпенсацию дегенеративного процесса, проявляющуюся грубыми нарушениями анатомии позвоночного столба с возникновением многонаправленной компрессии вследствие циркулярного стеноза и нестабильности ПДС, с целью полноценной декомпрессии и воссоздания нормальных анатомических взаимоотношений использовались расширенные задние декомпрессирующие операции с обязательной ригидной фиксацией.

Результаты.

Для оценки результатов лечения использованы стандартизованные шкалы - Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) и Oswestry Disability Index (ODI).

Оценка проводилась в предоперационном, раннем послеоперационном периоде (в срок до 3 месяцев) и позднем послеоперационном периоде (в срок до 36 месяцев). Максимальный срок наблюдения составил 36 месяцев (таблица).

При оценке результатов лечения было отмечено значительное уменьшение болевых ощущений и улучшение показателей повседневной активности, что ощутимо повысило качество жизни пожилых пациентов. Таким образом, использование дифференциального подхода к выбору метода хирургического лечения и его объема позволило добиться уменьшения количества осложнений, а также значительно улучшить качество жизни больных преклонного возраста. Следует особо отметить, что результаты лечения сопоставимы с таковыми в других возрастных группах. Последнее позволяет рекомендовать более широкое использование современных хирургических методик в лечении данной категории больных.


Г. М. Кавалерский, В. В. Кузин, С. К. Макиров, В. Г. Черепанов, А. Л. Коркунов
Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова, кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф, Клиника травматологии, ортопедии и патологии суставов, г. Москва