Тактика эндопротезирования тазобедренного сустава при последствиях переломов вертлужной впадины

Переломы вертлужной впадины являются одним из самых сложных видов повреждения таза и, по различным данным, составляют от 7 до 22 %. Наиболее частыми причинами перелома вертлужной впадины являются дорожно-транспортные происшествия (50-89 %) и катотравма (3-40 %). Пострадавшие обычно являются людьми работоспособного возраста, что имеет важные социально-экономические последствия. Степень посттравматических изменений вертлужной впадины зависит от вида перелома, травмирующей силы, возраста и веса пациента, качества репозиции и остеосинтеза. По многочисленным данным выполнение остеосинтеза в поздние сроки (более 10 дней с момента травмы) не позволяет добиться анатомически точного сопоставления отломков, что грозит ранним развитием деформирующего артроза. В среднем через два года после травмы дегенеративные изменения в тазобедренном суставе наблюдаются у 57 % пострадавших, деформирующий остеоартроз II-III степени - у 20 %, асептический некроз головки бедренной кости развивается в 10 % случаев, а средний возраст пациентов, нуждающихся в эндопротезировании, составляет менее 45 лет.

Результаты эндопротезирования тазобедренного сустава при последствиях переломов вертлужной впадины уступают исходам этой операции, выполненной по поводу деформирующего артроза тазобедренного сустава. Выполнение непосредственно оперативного вмешательства при посттравматических артрозах может быть связано со значительными трудностями, такими как выраженное рубцовое перерождение, гетеротопические оссификаты, наличие металлических конструкций, остаточная деформация вертлужной впадины.

На основании анализа особенностей оперативного вмешательства у 128 пациентов с последствиями переломов вертлужной впадины, пролеченных в ФГУ «РНИИТО им. Р. Р. Вредена» в период с 2005 по 2009 год, была сформирована хирургическая тактика, основанная на рабочей классификации степени анатомических изменений после перелома вертлужной впадины и положения головки бедренной кости. В соответствии с данной классификацией выделяется три группы:

• I - анатомия вертлужной впадины нарушена несущественно, сферичность сохранена, головка бедра находится в обычном положении;
• II - наличие сегментарного или полостного дефекта вертлужной впадины с вывихом/ подвывихом головки бедра;
• IIа - с незначительным смещением головки бедренной кости и сохранением кольца вертлужной впадины;
• IIб - со значимым смещением головки бедренной кости и нарушением кольца (овальная форма вертлужной впадины);
• IIв - с полным разрушением заднего отдела вертлужной впадины и вывихом/подвывихом головки бедренной кости;
• III - последствия сложного перелома с полным нарушением анатомии вертлужной впадины и комбинированным дефектом (сегментарным и полостным) костной ткани с полным вывихом головки бедра.

Операция у первой группы больных проходит по типу стандартной артропластики. При выполнение вмешательства у второй группы пациентов оперативная тактика зависит от сохранности кольца вертлужной впадины. При IIа типе устанавливаются стандартные пресс-фит вертлужные компоненты с костной аутопластикой мелких дефектов стружкой, полученной при обработке вертлужной впадины. При IIб типе посттравматических изменений производится установка пресс-фит компонентов с обязательной дополнительной фиксацией винтами и замещением дефекта структурным аутотрансплантатом из головки бедренной кости. При IIв типе предпочтительно использование вертлужных компонентов повышенной пористости с замещением дефекта заднего отдела аугментами из трабекулярного металла. Наличие значительного смещения бедренной кости может потребовать двухэтапного вмешательства с выполнением на первом этапе низведения конечности в аппарате внешней фиксации. В наиболее сложной III группе пациентов используются антипротрузионные конструкции (кольцо Muller или Burch-Shneider кейдж) в сочетании с аутопластикой костного дефекта.

Таким образом, выбор способа эндопротезирования зависит от характера посттравматических изменений области вертлужной впадины, степени смещения головки бедренной кости, величины и локализации костного дефекта. В любом случае эндопротезирование при последствиях переломов вертлужной впадины является продолжительным и технически сложным оперативным вмешательством, требующим тщательного предоперационного планирования и четкости в позиционировании вертлужного компонента.


Р. М. Тихилов, И. И. Шубняков, Б. А. Ахмедов, И. Т. Чиладзе, В. В. Близнюков
ФГУ «РНИИТО им. Р. Р. Вредена Росмедтехнологий», г. Санкт-Петербург