Так называемая мануальная терапия

Лечение движением, кинезиотерапия в широком смысле, движениями активными и пассивными (с помощью рук врача, массажиста, инструктора) — это по существу ветви лечебной физической культуры. Сюда следует отнести и так называемую мануальную терапию, понятие спорное уже терминологически (manus — лат., therapia — греч.). Допустимы как подобное разноязычие, так и неточность дефинитивная. Если даже перевести слово manus не как кисть, а как рука — известно, что манипуляция осуществляется не только рукой, а часто и всем телом.

Дело, однако, не в слове (особенно нелестно звучит термин «мануальная» медицина, как бы отказ от общей — интеллектуальной — медицины), а в том, что вслед за ним в медицину вторглись вместе с этой здоровой струей и элементы делячества и обскурантизма по признаку рукодействия. Правда, и фармакология родилась из практики и книг знахарей («зелейников» и «вертоградов»), а лечебные действия парикмахеров способствовали развитию хирургии. Однако хирург без знания терапии немыслим, чего нельзя сказать о положении дел в современной так называемой мануальной терапии. Честный главврач современной больницы или амбулатории не станет вверять судьбу своих пациентов знахарям — травникам и брадобреям.

Между тем хиропрактика (некогда способствовавшая развитию современной мануальной терапии) в иных медицинских учреждениях официально и самостоятельно промышляет и сегодня. Многие (если не большинство) хиропракты не имеют вертеброневрологического образования, проводят деблокирование по поводу чувства дискомфорта у десяти и более людей в час. Совестливый представитель этой «профессии» задумывается над смыслом своей деятельности, когда попадается настоящий больной, у которого он вызвал ухудшение или роковое осложнение. И никогда не задумывается оценить свою деятельность с учетом катамнеза. В некоторых странах этому движению способствуют специальные институты. Когда наблюдаешь обрушивающиеся на пациентов цунами такого рода в нашей стране, невольно приходит на память тревожный вопрос H.P.Bischoff(1989): «Quo vadis, chirotherapie?»

Здоровые элементы среди организаторов медицины и законодателей пока не оградили население от пошлых реклам и других девиаций, компрометирующих мануальную терапию.
Приходится надеяться, что в данном хаосе все же родится и возобладает здоровое течение, ручьи которого текут уже в настоящее время. Научные общества мануальной медицины созданы в США, Англии, Франции, Швейцарии, Швеции, Бельгии, Италии, Норвегии, Болгарии, Австрии и других странах, а в 1991 г. — и в нашей стране. Написаны специальные монографии. Имеются периодические издания.

Мануальная терапия воздействует через раздражаемые рецепторы в первую очередь на патологически измененное состояние мышц и суставов. С восстановлением их подвижности изменяется состояние и вегетативных аппаратов, включая соответствующие аппараты внутренних органов (Abrams A., 1913). При мышечно-тонических синдромах непосредственный эффект этого экономного вида лечения выше, чем при других воздействиях, иногда выше, чем при новокаиновых инфильтрациях, электофорезе, сухом жаре, чрескожной электростимуляции, притом еще и в амбулаторных условиях (Gayson M; et ai, 1985; Попелянский А.Я., 1983; Романенко И.В. с соавт., 1987).

К мануальной терапии прибегают не только при функциональных суставных блокадах, но иногда при вправлении вывихов в суставах. Даже при таком тяжелом состоянии, как подвывих Ci_n, когда другие методы требуют применения общего наркоза (Lev/it К., 1979). Наиболее широкое распространение этот метод получил при лечении вертеброгенных заболеваний нервной системы.
По данным M.R.Johnson (1989), среди лиц, пользовавшихся мануальной терапией по поводу «ишиаса и растяжения позвоночника», период нетрудоспособности на 2-3 дня короче, чем среди таких же больных, лечившихся другими методами. В 55% мануальная терапия уменьшает вертеброгенные боли в области сердца, обусловленные блокадами суставов Tni-Tvii (Steinrucken H. etal., 1984). Публикаций такого рода много. Все они грешат отсутствием хорошо прослеженных катамнестических материалов. Не убедительны в отношении устойчивой эффективности этого метода и плацебо-исследования (Rearing J., 1987).

В мануальной терапии одно время видели средство репозиции выпавшего диска с помощью давления на спину, пассивного изменения взаимного положения частей поясничного отдела (Breck L., Basom W., 1945; Henderson R., 1952; de Seze S., 1961; Cyriax J., 1962; Dixon R, Kimander В., 1953; Sandor R., Gabris G., 1966; Кулъбеков И.Н., Прохорский A.M., 1973). Проводилось растяжение с последующим лордозированием с предварительной миорелаксацией под наркозом (Weiss J., Brussatis F., 1954; Viernstein К. et ai, 1959; Марголин Г.А., 1990 и др.).

Предлагаются манипуляции на специальном функциональном столе (Дробинский А.Д. с соавт., 1982). Прямых доказательств в пользу механизма вправления диска нет. Но и опровержения до периода внедрения ЯМР основывались не на прямых доказательствах. Указывали на то, что репозиционный эффект хорошо доказан в отношении краниовертебральных сегментов, не содержащих никаких дисков; что с помощью манипуляций трудно изменить положение диска, состояние которого врачу неизвестно. Большинство современных специалистов видят в мануальной терапии средство воздействия на суставы. Она широко применяется при нарушениях не только вертебральных, но и экстравертебральных, что отражено в сотнях работ, включая монографические (Lewit К., 1973, 1985, 1993; Maigne R, 1975, 1989; Попелянский А.Я., 1981; Иваничев Г.А. с соавт., 1983, 1996; Гойденко B.C. с соавт., 1988и др.).

Актуальную патологию суставов, требующую мануального воздействия, различные школы усматривают в различных механизмах. Хиропракты видели в манипуляционной терапии средство воздействия на сублюксированные суставы. Под сублюксацией они понимали заклинивание, фиксацию сустава в экстремальном, но физиологическом положении.

Указанная патогенетическая ситуация, по данным K.Lewit (1973), должна закончиться эффектом репозиции при соответствующем лечении — возвращением в нейтральное положение. Такой эффект, однако, наблюдается лишь в суставах краниовертебральной области. В других же отделах репозиционный эффект, если он и имеется при таком варианте сублюксации, не сопровождается восстановлением функции или другим существенным клиническим результатом. Возражения (Emminger E., 1967) основаны на данных морфологических исследований: сублюксация сопровождается надрывом капсулы, кровоизлиянием в богато крово-снабжаемые периартикулярные ткани. Между тем автор подобное видел редко, лишь в случаях смертельных травм.

Наиболее распространенной является концепция патологического положения, блокирования сустава с обратимыми изменениями подвижности в нем. Концепцию эту наиболее широко пропагандируют немецкие, чешские и французские авторы, обосновывая ее результатами морфологических исследований, так и ex juvantibus — на основании практики мануальной терапии.

Само по себе блокирование, патологическая неподвижность в сегменте, включая и его суставы при остеохондрозе и других поражениях, не вызывают сомнения. И в норме возникает известное всем блокирование и потребность утреннего «потягивания», деблокирования в различных суставах. Существуют переходы от такого легкого до более выраженного, патологического блокирования. Последнее возникает под влиянием перенапряжения, нарушений статико-динамического стереотипа, патологических поз и нагрузок, микро- и макротравм, патологической импульсации из самого позвоночника или из внутренних органов. Возникающий в связи со всем этим рефлекторный спазм паравертебральных мышц, как уже неоднократно подчеркивалось выше, захватывает не только пораженный позвоночный сегмент, но и широкие вертебральные и экстравертебральные зоны. Саногенез происходит в направлении сужения зоны этой миофиксации до локальной — сегментарной. В этой связи показания к мануальной терапии должны рассматриваться с учетом не только состояния сустава, но и рефлекторных реакций паравертебральных и других мышц. При описании чувствительной иннервации суставных капсул было указано, что выраженные субъективные явления связаны с ноцицептивной импульсацией из свободных рецепторов типа IV. В глубоких же слоях тех же капсул расположены проприоцепторы типа II, раздражение которых ведет к фазическим рефлекторным ответам суставных мышц.

Это раздражение вызывает пресинап-тическое торможение ноцицептивных импульсов. По мнению J.Dvorak и V.Dvorak (1982), это-то торможение болевых импульсов и достигается манипуляциями на суставах. Той же цели можно достичь и другим путем. F.Mitchell et al. (1979) указали на возможность дисфиксации («мобилизации») сустава, т.е. его готовности к работе.

Имелись в виду освобождение сустава от сковывающего его напряжения периартикулярных тканей, мышечной гипертонии. Среди занимающихся мануальной терапией такое понимание термина «мобилизация» общепринято. Следует, однако, иметь в виду, что он касается лишь механической ситуации. С точки зрения физиологии и биомеханики (не механики), прием адресуется к мускулатуре, приводя ее в состояние атонии. Следовательно, это прием не мобилизующий, а демобилизующий. Мобилизация же — это активация, «сосредоточение сил» (БСЭ).

Так или иначе, «мобилизация» в ее указанном (условном) смысле использует минимальную активность мышц путем повторных движений «расшатывания» скованной суставной конструкции.

Подобной «мобилизации» мышц шеи можно достичь и щадящим приемом — движением глаз в одном, а затем в другом направлении. Так, при ограничении движений вправо в ПДС Qv-v врач стабилизирует левой рукой дугу Су, а правой вращает подбородок пациента вправо, пока левая рука не ощутит легкое сопротивление в ПДС. Потом, фиксируя подбородок, предлагает посмотреть налево, что активирует шейные ротаторы. После 10-30-секундного напряжения просит больного посмотреть вправо, и левая рука ощущает снижение сопротивления. Таким же путем можно уменьшить и скованность в краниоцервикальной области (SachseJ., BergerM., 1993).

Показанием к мануальной терапии на первых этапах обострения является наличие функционального блока сустава, особенно когда имеются боли и неблагоприятные — незащитные — мышечные укорочения, а также опасность компрессии спинного мозга. В последующем же показания определяются необходимостью релаксации, снятия мышечной контрактуры (возникающей по ходу обострения) в смежных сегментах, т.е. в целях превращения распространенной миофиксации в локальную (Попелянский Я.Ю. с соавт., 1981). Такая релаксация имеет неоценимое значение при мембральных синдромах, сопровождающихся сопутствующими блокадами суставов: коленного, больше- и малоберцовых, таранно-пяточного, голеностопного. Деблокирование мелких суставов стопы сказывается положительно и на сопутствующих или туннельных синдромах. Все это ставит вопрос об особой лечебной роли релаксации. Она играет важную роль и на начальных этапах, когда манипуляции еще невозможны. Идеальной в этом плане в настоящее время следует считать методику постизометрической релаксации (Janda V., Lewit К., 1980; Иваничев Г.А., Попелянский А.Я., 1983).

Преимуществом постизометрической релаксации является полная безопасность и возможность исполнения процедуры самим больным. Ему предлагают совершать умеренное волевое усилие в пассивно растянутой пораженной мышце против сопротивления врача (или другого лица, или с упором о какой-либо предмет) в течение 7-8 с. Расслабленную таким образом мышцу затем пассивно растягивают дальше в безболевых пределах. С перерывами в 1-2 минуты такие процедуры повторяются несколько раз подряд, все более удлиняя мышцу. Лечение проводят в течение нескольких дней. Таким же растяжением J.Travell и D.Simons (1983-1993) рекомендуют завершить процедуру прерывистого охлаждения или новокаинизации триггерного пункта, причем на фоне растяжения проводится и сама процедура. После ее завершения следует проводить активные движения в антагонистах в целях того же растяжения, но произвольного. Это приводит к восстановлению нарушенного двигательного стереотипа. Следует признать, что сократительные свойства рефлекторно напряженной мышцы под влиянием этих процедур меняются мало.

Изучение этих свойств мышц голени в нашей клинике проводилось Э.И.Богдановым с соавт. (1988, 1991). Сразу после одной процедуры постизометрической релаксации, когда болезненность заметно уменьшалась, изучавшиеся сократительные свойства оставались прежними, а время сокращения даже увеличивалось и выявлялись скрытые денервационно-реиннервационные нарушения. Т.к. данный показатель отражает функцию саркоплазматического ретикулума (Salviati G. et ai, 1982), это означает, что постизометрическая релаксация мало сказывается на его состоянии1. На него, как установлено авторами, эффективнее воздействует тетанизация.

Лечение данной методикой способствует увеличению силы отдельного сокращения и скоростных показателей (Шакуров А. Р., 2000). Деблокирование предотвращает и ускоренный дистрофический процесс костной ткани в области блокированного сустава (Гонгальский В.В., Мороз Н.Ф., 1998), и возможные нарушения гемо- и ликвородинамических показателей (Гонгальский В.В., Цюрко Б.О., 2000).

Противопоказаниями к мануальной терапии являются неточность диагноза, возможность воспалительного или деструктивного процесса, фиксированные к фиброзному кольцу секвестрированные грыжи диска, краниоцервикальная аномалия в сочетании с шейным остеохондрозом, опухоли, переломы или вывихи, органические суставные блоки, органические поражения сосудов, резкая боль, например, в первые дни люмбаго (из-за чего невозможно достичь замыкания сустава с помощью различных релаксирующих средств и приемов), компрессия спинного мозга или конского хвоста (Eder M., Tilscher Н., 1985; Patiyn J., 1993 и др.). Относительным противопоказанием является гипермобильность, в частности, в связи с высоким асимметричным тазом.

При наличии конституциональной гипермобильности надо хорошо защитить соседние суставы, надежно замкнув их. Относительные противопоказания — остеопорозы, психологическая настроенность пациента против манипуляции (у психопатической личности). Остеохондроз, если он сопровождается блокированием сустава, не считается противопоказанием к процедуре. Следует признать, что вся алгоритмика показаний и огульных противопоказаний к мануальной терапии — следствие ситуации обскурантизма, вторгшегося в данную область. Для грамотного ортопедоневролога нет вопроса абсолютных противопоказаний к мануальным воздействиям. Знакомый с патогенетической ситуацией, он выбирает адекватную процедуру (скажем, постизометрическую релаксацию), отвергая непоказанную. У беременных при обострении проявлений остеохондроза используют мягкие техники. По окончании лечения женщины обучаются упражнениям по аутомобилизации копчика и крестцово-подвздошного сочленения (Ромадина Н.Ю., Жигалина И.Е., 2002). Итак, кто недостаточно подготовлен по вертеброневрологии, не должен заниматься мануальной терапией.

Я.Ю. Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)