Объемные брюшки
сгибателей пальцев лежат в переднем футляре предплечья, поэтому их можно считать несобственными мышцами кисти. Мы уже описывали их прохождение через лучезапястный сустав и ладонь, теперь рассмотрим точки их прикрепления и функцию (рис. 66).
Самая поверхностная мышца - поверхностный сгибатель пальцев FDS (голубого цвета) - должна иметь точку прикрепления, расположенную проксимальнее (т.е. на второй фаланге) прикрепления сухожилия глубокого сгибателя FDP (желтого цвета). Поэтому данные сухожилия должны неизбежно пересекаться в пространстве, причем делать это симметрично, чтобы избежать нежелательного латерального компонента силы. Это можно обеспечить одним-единственным путем, а именно одно сухожилие должно проходить через другое, и действительно, сухожилие глубокого сгибателя «перфорирует» сухожилие поверхностного. Это можно видеть на классической анатомической схеме.
Сухожилие поверхностного сгибателя (голубого цвета) делится на две части (рис. 67) на уровне пястно-фалангового сустава, они оборачиваются вокруг сухожилия глубокого сгибателя с и воссоединяются на уровне проксимального межфалангового сустава проксимальнее их прикрепления к боковым поверхностям диафиза второй фаланги. То же самое показано на рис. 68 в разрезе и на рис. 69.
Кровеносные сосуды, питающие сухожилия, проходят через мезотенон и распределяются далее следующим образом (Лундборг с соавторами) (рис. 70).
Кровоснабжение сухожилия FDS осуществляется:
- проксимально (зона А) мелкими продольными внутрисухожильными сосудами 1 и сосудами, идущими книзу у проксимального конца синовиального влагалища 2;
- дистально зона В сосудами, проходящими через короткий мезотенон 3 на уровне сухожильных прикреплений к Р2.
В средней части находится аваскулярная зона
4, расположенная в точке разделения сухожилия.
Кровоснабжение сухожилия FDP обеспечивается:
- проксимально зона А сосудами 5 и 6, идентичными сухожилию FDS;
- в промежуточной зоне зона В сосудами, проходящими через длинный 7 и короткий мезотенон;
- дистально зона С сосудами, проходящими через короткий мезотенон, прикрепляющийся к Р3 8.
Таким образом, сухожилие FDP имеет три
аваскулярные зоны:
- короткая зона 9 между А и В;
- короткая зона 10 между В и С;
- периферическая зона 11 шириной в 1 мм, равная четверти диаметра сухожилия, относящаяся к проксимальному межфаланговому суставу.
Хирург, оперирующий на кисти, должен хорошо знать кровоснабжение этих сухожилий, если он хочет обеспечить им оптимальные условия. Кроме того, швы, наложенные в этих аваскулярных зонах, часто оказываются несостоятельными.
Теоретически возможно представить себе более простое расположение сухожилий (при том, что сухожилие глубокого сгибателя прикрепляется к
Р2, а поверхностного - к
Р3), тогда на первый взгляд отпадает необходимость в их сложном перекресте. Однако, не углубляясь в телеологию, подчеркнем лишь, что, оставаясь поверхностным до самого прикрепления (рис. 71), сухожилие поверхностного сгибателя пальцев образует больший угол контакта с костью (рис. 74), чем если бы оно проходило близко к скелету кисти. Это повышает его эффективность и объясняет, почему сухожилие поверхностного сгибателя перфорируется сухожилием глубокого.
О действии этих двух мышц можно судить по точкам их прикрепления.
- Поверхностный сгибатель пальцев FDS (рис. 71) прикрепляется к Р2 и, соответственно, сгибает проксимальный межфаланговый сустав. Он не оказывает никакого влияния на дистальный межфаланговый сустав и является слабым сгибателем пястно-фалангового сустава, причем при условии полного сгибания в проксимальном межфаланговом суставе.
Эффективность поверхностного сгибателя максимальна, когда пястно-фаланговый сустав разогнут благодаря сокращению разгибателя пальца (синергизм).
Угол его контакта с Р2 увеличивается по мере сгибания в проксимальном межфаланговом суставе, соответственно возрастает и эффективность.
- Глубокий сгибатель пальцев FDP (рис. 72) прикрепляется у основания Р3 и преимущественно служит сгибателем дистального межфалангового сустава, но за сгибанием в этом суставе в скором времени следует сгибание в проксимальном межфаланговом суставе, не имеющем специального экстензора, чтобы противодействовать ему.
Поэтому для того, чтобы оценить силу глубокого сгибателя, нужно удерживать пассивное разгибание в проксимальном межфаланговом суставе. При пассивном сгибании в пястно-фаланговом и проксимальном межфаланговом суставах до 90° глубокий сгибатель не может осуществить сгибание в дистальном межфаланговом суставе, поскольку он слишком расслабляется для обеспечения сколь-либо эффективного сокращения. Эта мышца находится в наиболее выгодных условиях, когда пястно-фаланговый сустав удерживается в положении разгибания сокращением разгибателя пальца (синергизм). Несмотря на эти ограничения, FDP является функционально важной мышцей, как будет показано позже. Лучевые разгибатели RE, т.е. длинный и короткий лучевые разгибатели, локтевой разгибатель запястья и общий разгибатель пальцев EDC являются синергистами по отношению к сгибателям (рис. 73).
Все эти сухожильные движения невозможны без блоков (роликоподобных элементов)
А1 -
A3 -
А5 (рис. 75), которые удерживают сухожилия в соответствии с положением костей пястья и фаланг. Несложно понять роль блоков (рис. 76): по отношению к положению покоя а сухожилие общего глубокого сгибателя искусственно вытянуто
b, если исключить блок
А1. Такая же картина наблюдается при удалении блоков
A3 и
А5. Принимая форму натянутой струны по отношению к скелетной дуге из пястья и фаланг, сухожилие полностью теряет свою функциональность. К счастью, еще остается кожа для удержания сухожилия на своем месте! Отсюда вывод: необходимо относиться с большой осторожностью к этим блокам во время хирургических вмешательств и максимально их восстанавливать при повреждениях.
"Верхняя конечность. Физиология суставов"
А.И. Капанджи
Комментировать:
Похожие статьи:
Категории: Физиология суставов, Кисть,
Рука человека не изменялась с доисторических времен. Об этом свидетельствует отпечаток руки (рис. 318), оставленный, несомненно, в качестве подписи, одним из наших далеких предков, художником, на стене..
Категории: Физиология суставов, Кисть,
Кроме двигательных тестов, подробно описанных на предшествующих страницах, заслуживают внимания три теста для локтевого нерва. Два из них являются классическими, а третий - новым. Рефлекс Вартенберга..
Категории: Физиология суставов, Кисть,
Пульпа (подушечки) пальцев Тесты на деятельность главных двигательных нервов позволяют установить разрыв или паралич нервного столба: тестирование срединного нерва (рис. 305) состоит в закрытии..
Категории: Физиология суставов, Кисть,
Эта страница является справочником необходимых неврологических понятий, касающихся моторики верхней конечности и стабильности руки. Большая сводная таблица двигательных нервов верхней конечности (рис...
Категории: Физиология суставов, Кисть,
«Фантастические» руки, являющиеся плодом воображения, тем не менее, позволяют лучше понять принципы строения руки человека. Можно было бы найти немало иных решений, отличных от обычной руки: асимметричные..
Категории: Физиология суставов, Биомеханика ходьбы,
Эти зоны формируют полосы неправильной формы, растянутые вдоль всей нижней конечности, хорошо видимые на рис. 1 (вид спереди) и на рис. 2 (вид сзади). Латеральный кожный нерв бедра - ветвь бедренного..
Категории: Физиология суставов, Биомеханика ходьбы,
В данной таблице детально представлены разветвления нервов нижней конечности, выходящих из поясничного и крестцового сплетений. Каждый нерв имеет свое название в международной номенклатуре. Существуют..
Категории: Физиология суставов, Биомеханика ходьбы,
Ходить - значит обладать первой из свобод! Это дает нам автономность, возможность скрыться от опасности, найти пищу и кров, работать, ходить в горы, пройти весь мир, идти на встречу с неизвестным... Эта..
Категории: Физиология суставов, Биомеханика ходьбы,
Не стоит думать, что все упомянутые мышцы бессвязно работают «каждая для себя». В действительности они подчиняются очень четким двигательным схемам, зависящим от головного мозга, но главным образом - от..
Категории: Физиология суставов, Биомеханика ходьбы,
Все мышцы нижних конечностей важны для осуществления ходьбы. Это означает, что малейшая недостаточность одной из этих мышц может привести к нарушению походки, более или менее серьезному. Девять рисунков,..