Стратегия при выборе хирургического лечения остеохондроза поясничного отдела позвоночника

В связи с бурным развитием хирургических технологий лечения дегенеративных заболеваний позвоночника в последнее время в этом направлении наметился ряд тенденций, которые, на наш взгляд, являются спорными и не вполне обоснованными. В то же время некоторые методы лечения, применяемые при этой патологии неоправданно, дискредитируют способ. Учитывая все изложенное выше, проведена попытка систематизации и определения показаний к различным хирургическим методам лечения дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника.

Целью работы явилось определение показаний к различным видам хирургического вмешательства при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника. Условно, по степени потери высоты, выделены три типа дислокационного синдрома. Первый тип - потеря высоты межтелового пространства до 30 % от исходного, второй тип - 31-50%, третий - более 50 %.

Всего было прооперировано 235 больных. Из них с дислокационным синдромом первого типа 72 человека, второго типа - 131, третьего типа - 32 пациента.

При первом типе дислокационного синдрома компенсаторные возможности позвоночно-двигательного сегмента сохраняются, и движения в сегменте осуществляются в пределах физиологической нормы. При отсутствии околопредельных и запредельных нагрузок ПДС в этой стадии показаны малоинвазивные операции с парциальной резекцией диска. В зависимости от типа двигательной активности пациента показана динамическая фиксация одного или нескольких позвоночно-двигательных сегментов. При этом мы отдаем предпочтение транспедикулярным динамическим системам для установки лицам молодого возраста. Пациентам старшего возраста мы рекомендуем межостистые динамические фиксаторы. В этой стадии для части пациентов мы использовали лазерную вапоризацию диска или пункционную декомпрессию диска.

Безусловно, определяющим фактором в выборе показаний к стабилизации позвоночного сегмента является определение его нестабильности. Существующие способы диагностики нестабильности не всегда объективны в силу ряда причин, в том числе и при выраженном болевом синдроме с мышечной контрактурой. Так как нестабильность сегмента является не только функциональным аспектом проблемы, но и морфологическим, в телах смежных позвонков происходит субхондральная жировая дистрофия, диагностируемая при помощи МРТ и описанная как Modic 2. Эти изменения, по нашему мнению, являются патогномоничными признаками нестабильности сегмента. Помимо дискогенного стеноза канала отмечались остеофиты тел позвонков и гипертрофический спондилоартроз. Показаниями к выбору метода хирургического вмешательства явились локализация стеноза и степень его выраженности. Показаниями к передней декомпрессии и спондилодезу с восстановлением высоты межтелового пространства явились передние стенозы каната, преимущественно в средней его части. При лечении стенозов в латеральных отделах канала, стенозов позвоночного канала и гофрирования желтой связки отдавали предпочтение задним декомпрессивно-стабилизирующим операциям, которые включали в себя интерламинарную дискэктомию, межтеловой спондилодез аутокостью, в том числе с использованием кейджей с транспедикулярной фиксацией сегмента. Некоторым пациентам при помощи имплантатов проводилась коррекция сагиттального баланса при его нарушениях.

При третьем типе дислокационного синдрома, как правило, реконструктивные операции на межтеловом промежутке и позвоночном канале проводились на нескольких уровнях. За счет большего снижения высоты межтелового пространства в этой стадии обычно наблюдались комбинированные стенозы: передние - за счет грыжи диска и оссификации продольных связок; задние - за счет гофрирования желтых связок; боковые - за счет гипертрофического спондилоартроза. Операции при этом типе дислокационного синдрома проводились, как правило, с декомпрессивной ламинэктомией с сохранением остистых отростков, межтеловым спондилодезом и транспедикулярной фиксацией. При многоуровневом стенозе позвоночного канала применяли чередующую декомпрессивную гемиламинэктомию, позволяющую не применять дополнительные фиксирующие имплантаты.

Необходимо отметить, что при использовании ригидных систем фиксации возможность развития синдрома смежного сегмента довольно велика. Поэтому для профилактики развития компенсаторной гипермобильности смежного сегмента мы рекомендуем использовать дополнительно на смежном сегменте динамические средства фиксации. Хотя при жесткой фиксации одного сегмента возможность распространения дегенеративного процесса довольно слаба при отсутствии изначально таковых в смежных сегментах. Были получены следующие результаты.

В первой группе динамика болевого синдрома, оцениваемая по опроснику Oswestry и шкале SF-36 через год после операции, была следующая: 70,43 и 35,86 % соответственно. Показатели физического функционирования улучшились на 74,75 %.

Во второй группе динамика болевого синдрома по опроснику Oswestry и шкале SF-36 через год после операции: 69,32 и 38,46 % соответственно. Показатели физического функционирования улучшились на 76,54 %.

В третьей группе динамика болевого синдрома по опроснику Oswestry и шкале SF-36 через год после операции: 64,65 и 36,93 % соответственно. Показатели физического функционирования улучшились на 78,47 %.

Таким образом, дифференциальный подход к хирургическому лечению остеохондроза поясничного отдела позвоночника с использованием современных технологий позволил сократить сроки стационарного лечения и значительно повысить качество жизни пациентов.


Г. М. Кавалерский, С. К. Макиров, В. В. Кузин, В. Г. Черепанов, А. Л. Коркунов, О. А. Сергеев
ГОУ «ВПО Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова», г. Москва