Стеноз устья аорты

Стеноз устья аорты представляет собой сужение аортального отверстия, что создает препятствие для выбора крови в аорту во время систолы левого желудочка.

Аортальные пороки по частоте занимают второе место после митральных. Аортальный стеноз составляет от 5 до 20% всех приобретенных пороков сердца.

Этиология и патогенез

Причиной развития стеноза устья аорты могут быть: ревматизм, атеросклероз, затяжной септический эндокардит, врожденные пороки.

Кроме истинного стеноза устья аорты, выделяют относительный стеноз, когда аортальные клапаны не изменены, а восходящая часть аорты резко расширена вследствие повышения давления крови в ее просвете или вследствие потери стенкой аорты эластичности.

Стеноз устья аорты становится гемодинамически значимым лишь при уменьшении площади аортального отверстия не менее чем на 50%. Увеличение систолы левого желудочка является одним из компенсаторных механизмов, обеспечивающих адекватный сердечный выброс. Во время систолы удлиняется фаза изгнания, нередко выявляется удлинение фазы изометрического напряжения, это является компенсаторными факторами в условиях значительного затруднения оттока крови из левого желудочка в аорту. Давление в левом желудочке возрастает пропорционально сужению аортального отверстия. Эти факторы обусловливают развитие выраженной гипертрофии левого желудочка. При ослаблении его сократительной функции увеличивается полость левого желудочка.

Клиническая классификация аортального стеноза

• I стадия — полная компенсация. Жалобы отсутствуют, порок определяется при аускультации;
• II стадия — скрытая недостаточность кровообращения. Беспокоит повышенная утомляемость, головокружение, одышка при физической нагрузке. Рентгенологически и на ЭКГ — признаки гипертрофии левого желудочка;
• III стадия — относительная коронарная недостаточность. Появляются боли стенокардического характера, головокружения и обмороки при физической нагрузке. Отмечается отчетливое увеличение размеров сердца за счет левого желудочка. На ЭКГ регистрируется гипертрофия левого желудочка с признаками коронарной недостаточности;
• IV стадия — выраженная левожелудочковая недостаточность. Жалобы, как в третьей стадии, а также — ночные приступы сердечной астмы, отека легких. В легких — застойные явления, определяется значительное увеличение левых отделов сердца;
• V стадия — терминальная. Прогрессирующая недостаточность как левого, так и правого желудочков.

Клиника

Изолированный стеноз устья аорты в течение многих лет и даже десятилетий не проявляется симптомами сердечной декомпенсации. При выраженном прогрессирующем сужении устья аорты наблюдается ряд характерных для этого вида клинических симптомов. Больные жалуются на головокружение, боли в области сердца, одышку, периодически возникающие обморочные состояния, которые нередко сочетаются с тяжелыми приступами стенокардии. При выраженном стенозе отмечается бледность кожных покровов, что связано со спазмом сосудов кожи. Верхушечный толчок усиленный, смещается в VI-VII межреберье до передней подмышечной линии. При пальпации области основания сердца, особенно во втором межреберье справа от грудины, часто определяется систолическое дрожание в положении больного лежа при задержке дыхания на фазе выдоха.

Важные в диагностическом отношении признаки порока выявляются при аускультации. Первый тон обычно сохранен или несколько ослаблен за счет удлинения систолы левого желудочка. Может быть расщеплен или раздвоен, что лучше выслушивается в IV-V межреберьях по левому краю грудины, это связывают с раскрытием склерозированных клапанов аорты.

Второй тон на аорте чаще ослаблен или не определяется из-за слабой подвижности створок аортального клапана и снижения давления в аорте. Основной аускультативный признак порока — грубый скребущий, режущий или вибрирующий интенсивный систолический шум. Эпицентр шума — второе межреберье справа от грудины или точка Боткина-Эрба.

Диагностика

При рентгенологическом исследовании с развитием декомпенсации определяют типичную аортальную конфигурацию сердца: левый желудочек гипертрофирован, верхушка его закруглена.

ЭКГ при незначительно выраженном стенозе устья аорты остается в пределах нормы. У больных с выраженным стенозом на ЭКГ — синдром гипертрофии левого желудочка и его систолической перегрузки: увеличение амплитуды зубца R V₁, V₂; смещение интервала ST вниз в отведениях I, aVL, V_4-6; появление сглаженных, двухфазных или отрицательных зубцов Τ в отведениях I, aVL, V_4-6; время внутреннего отклонения в левых грудных отведениях V₅, V₆ нарастает.

На фонокардиограмме определяется ромбовидный или веретенообразный систолический шум большой амплитуды на аорте. На аорте также ослабевает или исчезает второй тон, снижается амплитуда первого тона на верхушке сердца.

На эхокардиограмме по мере увеличения стенозирования определяются утолщения створок клапана, меньшая степень их раскрытия, признаки гипертрофии левого желудочка, увеличение продолжительности систолы левого желудочка, впоследствии — увеличение полости левого желудочка. По мере развития недостаточности кровообращения развивается дилатация левого предсердия.

Лечение

Лечение больных аортальным стенозом этиологическое и оперативное. Необходимо устранение физического перенапряжения, неблагоприятных внешних условий, предупреждение инфекционных заболевания. При наличии сердечной недостаточности назначаются сердечные гликозиды и мочегонные средства.

Профилактические меры направлены на предупреждение обострений заболеваний, следствием которых явился данный порок; проведение мероприятий по улучшению функционального состояния миокарда.

Неэффективность консервативного лечения при выраженной клинической картине аортального стеноза требует хирургической коррекции. Оперативное вмешательство рекомендуется в I, II, III стадиях заболевания, с большим риском в IV стадии, когда даже консервативная терапия дает лишь временный эффект. Считается, что оно показано, если внутрижелудочковый градиент давления выше 60 мм рт. ст.


"Ревматология"
Т.Н. Бортная