Статистические сведения, классификация и номенклатура заболеваний и повреждений кисти

Изучая более 40 лет вопросы патологии кисти, мы накопили большой и разносторонний материал. Он собран коллективом сотрудников, работавших с нами в различных лечебных и научных учреждениях Ленинграда. Наш опыт в соответствии с запросами практики периодически обрабатывался и публиковался.

Для статистических сведений особую ценность представляли данные хирургической службы Ждановского района Ленинграда за 1946—1948 годы (62 560 больных). В них суммированы сведения заводских здравпунктов, амбулаторий, поликлиник (для взрослых и детей), районного травматологического пункта и больницы. Они приведены в изданиях книги 1961 и 1975 годов. Подобных отчетно-статистических работ хирургической службы города или района в целом нам не удалось найти.

Суммируя наши наблюдения последующих лет (1966—1976 гг.), мы имеем следующие сведения. Распределение пациентов по возрасту таково: от 10 до 20 лет — 13,2%; от 21 до 50 лет — 54,7%; свыше 50 лет — 32,1%. По роду деятельности они разделяются на рабочих — 49,9%, служащих — 20,8%, учащихся — 10,5%, пенсионеров — 12,2 %, прочих — 5,2 %, сведения не точны — 1,4 %. Что касается частоты поражения правой и левой кисти, то выявлено, что в 52,8% пострадала правая кисть, в 42,5% — левая, а в 3,5% — обе кисти, в 1,2% — сведения не точны. Не одинаково часты травмы и заболевания отдельных частей кисти. Повреждения пальцев отмечены в 60,3%, пясти — 26,5%, запястья — 6%, сочетанные повреждения — 6,2% и 1%—сведения не точны.

Сопоставляя данные о характере патологических процессов кисти в послевоенные годы с 60—70-ми годами (табл. 1), нужно учитывать различие профиля лечебных учреждений. В первом случае это сведения из повседневной общехирургической практики, во втором — преимущественно консультативно-лечебные наблюдения над больными, представляющими те или иные трудности диагностики и лечения, направляемыми в центр хирургии кисти. Кроме того, существенное влияние на характер заболевания и травм кисти оказывают благоприятно изменяющиеся условия труда и быта.

Таблица 1
Распределение больных по характеру патологических процессов кисти и пальцев


Из таблицы следует, что значительно возрастает число больных с заболеваниями дегенеративно-дистрофического характера, возникающими часто на фоне общих недугов, возрастных отклонений и перенапряжения кисти. Увеличилось и число больных со склеропатическими процессами в соединительнотканных вспомогательных приборах сухожилий кисти. Неизбежные при этих заболеваниях расстройства функции кисти, мешающие при работе и самообслуживании, побуждают больных обращаться к врачам за советом и помощью. Между тем этиопатогенез и методы лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний до настоящего времени недостаточно изучены, действие применяемых средств и препаратов не уточнено, и результаты разноречивы. Поэтому хирурги часто пользуются консультацией центра хирургии кисти.

Возросло также число больных с опухолевидными образованиями пальцев и кисти. У хирургов в поликлиниках нет достаточного опыта в распознавании и лечении опухолевидных образований кисти, так как они сравнительно редки и недостаточно уточнены в практических руководствах. Многие пациенты этой группы сейчас обращаются к хирургам, боясь злокачественного перерождения ничтожных образований, или стремятся удалить их по косметическим соображениям.

Часто затрудняют хирургов распознавание и лечение сочетанных заболеваний, возникших осложнений и прогноз трудоспособности. В числе больных, направляемых на консультацию в центр хирургии кисти, они составляют сейчас 11,3% (см. табл. 1).

У больного и хирурга всегда вызывает тревогу замедленное заживление раны, перелома, длительный воспалительный процесс на фоне распространенных в наш век сердечно-сосудистых, желудочно-кишечных, аллергических заболеваний. Многие пациенты направляются на консультацию для уточнения функционального прогноза. Иногда врачи и больные неясно представляют, какой из трех вариантов функционального исхода достижим в конкретном случае: 1) функциональное восстановление, 2) функциональное приспособление или 3) функциональное переобучение больного. Пример первого варианта: у тростильщицы С. после подкожного панариция имеется расщепленный рубец дистальной фаланги указательного пальца правой кисти; она профессионально нетрудоспособна. Но после операции иссечения рубца и шва раны наступило гладкое заживление, давшее полное функциональное восстановление.

Пример второго варианта: у механика-наладчика Ф. после сухожильного панариция и лучевого тенобурсита правой кисти возникла сложная контрактура кисти. С помощью операции полного восстановления функции кисти достичь не удалось, больной стал профессионально нетрудоспособным. Однако, усовершенствовав рабочий инстгрумент и изменив рабочую позу, он функционально приспособился и сохранил специальность. Пример третьего варианта: машинистка-стенографистка Б. вследствие вычленения указательного пальца и контрактуры правой кисти после костного панариция стала нетрудоспособной — возникла необходимость переобучения больной для работы по другой специальности.

Правильной ориентации хирурга в лечении и прогнозе способствует четкая классификация патологических процессов кисти. Классификация и номенклатура патологических процессов кисти и пальцев. До настоящего времени нет единого принципа учета и разделения травм и болезней кисти по тяжести первичного поражения тканей и нарушению функции кисти как органа. В 1942 году Е. В. Усольцевой предложена классификация, получившая широкое распространение и выдержавшая испытание временем.

В основу классификации положены тяжесть и обширность поражения анатомических структур и степень вызванных ими функциональных расстройств без учета возможных в дальнейшем осложнений. Главный хирург Ленинградского фронта П. А. Куприянов (1942) писал, что «последнее важно потому, что в некоторых случаях осложнения, приводящие к функциональной негодности, проистекают не из сущности и характера ранения, а являются следствием неполноценной или несвоевременно оказанной хирургической помощи или последующего лечения»

1 . Для уточнения диагностики, анализа и изучения патологических процессов кисти и пальцев мы пользуемся приводимой ниже классификацией и номенклатурой заболеваний, выработанной нами в процессе многолетней практики и изучения литературы.

А. По этиопатогенезу и характеру течения патологические процессы кисти и пальцев делятся на:

I. Воспалительные заболевания, их осложнения и последствия.

II. Дегенеративно-дистрофические заболевания, их осложнения и последствия.

III. Опухоли и опухолевидные образования, их осложнения и последствия.

IV. Врожденные деформации, их осложнения и последствия.

V. Сочетанного характера заболевания, их осложнения и последствия.

VI. Повреждения, их осложнения и последствия.

VII. Патологические процессы неустановленного характера.

Б. В каждой группе по тяжести анатомических нарушений, степени функциональных расстройств кисти и пальцев различаются: ограниченные, обширные и разрушающие кисть заболевания и повреждения:

1. В группе ограниченных (составляющих 65—70%) объединяются патологические изменения, затрагивающие часть одного из отделов кисти с ограничением функции в зоне болезненного очага. Кисть как орган сохраняется (рис. 10, см. вклейку).

2. В группе обширных (25—30%) объединяются патологические изменения, затрагивающие целые отделы — пальцы, пясть, запястье и сочетания их, с повреждением функционально необходимых структур. Кисть как орган становится неполноценной (рис. 11, см. вклейку).

3. В группе разрушений (2—5%) объединяются патологические изменения с утратой части и целых отделов кисти и функционально необходимых структур. Кисть как орган утрачена (рис. 12, см. вклейку).

В. По локализации процесса различается: правая, левая и одновременное поражение обеих рук. Поверхность — тыльная, ладонная и одновременно та и другая. Область кисти — запястье (а), пясть (б), пальцы (в), вся кисть (г); фаланги — дистальная, средняя, проксимальная; сочленения межфаланговые, пястнофаланговые, запястно-пястные, межзапястные,, луче-запястный и дистальные луче-локтевые и поражение кисти в целом.

Классификация ориентирует врача в диагностике, назначении места и принципов этапного лечения, позволяет правильно оценить прогноз и служит основой для изучения патологических процессов кисти и пальцев

Ориентировочная номенклатура заболеваний и повреждений кисти

I. Воспалительные заболевания кисти и пальцев, их осложнения и последствия.

A. Острые гнойные заболевания пальцев и кисти. Панариции: кожный, паронихия, подногтевой, подкожный, костный, суставной, сухожильный, пандактилит.

Гнойные процессы кисти: мозольный абсцесс, фурункул, карбункул, тенобурсит I и V пальцев. Флегмоны — межпальцевая, среднеладонного пространства, пространства thenar и hypothenar, пространства предплечья, пространств тыла кисти. Лимфатическая инфекция.

Б. Острые негнойные процессы пальцев и кисти: эризипелоид, чинга, рожистое воспаление, сибирская язва и др.

B. Болезненные процессы пальцев и кисти при специфических инфекциях: туберкулезного, сифилитического, гонорейного, бруцеллезного, актиномикозного характера.

Осложнения: местная и общая прогрессирующая инфекция, остеомиелит, вторичное кровотечение, тугоподвижность сочленений, отек, авитаминоз и др.

Последствия: деформация пальцев и кисти, контрактуры, анкилозы, псевдоартроз, хронический остеомиелит, оцепенение кисти и др.

II. Дегенеративно-дистрофические заболевания кисти и пальцев, их осложнения и последствия.

Болезненные процессы кисти и пальцев при общих и профессиональных заболеваниях: сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной систем, нарушениях обмена веществ, заболеваниях опорно-двигательного аппарата (ревматоидный артрит, артрозы, асептические некрозы, болезнь Дюшоитрена, стенозирующие лигаментиты, полифиброзиты) и сочетанных патологических процессах. Осложнения: стойкий болевой синдром, плексит, атрофия Зудека, трофоневротический отек, тугоподвижность сочленений и др. Последствия: деформация пальцев и кисти, контрактуры и др.

Мы рекомендуем классификацию и номенклатуру в порядке обсуждения для дальнейшего совершенствования.

III . Опухоли и опухолевидные образования кисти и пальцев, их осложнения и последствия.

Опухоли и опухолевидные образования кожи, соединительной ткани, жировой и костной ткани, кровеносных и лимфатических сосудов, периферической нервной системы, недифференцированные опухоли. Осложнения: вторичная инфекция, сдавление нервов, тугоподвижность сочленений, патологический перелом и др. Последствия: деформация пальцев и кисти, контрактуры, малигнизация и др.

IV. Врожденные деформации кисти и пальцев, их осложнения и последствия.

Врожденные деформации: синдактилия, олигодактилия, полидактилия, микродактилия, косорукость, камптодактилия и др. Осложнения, вторичные деформации, контрактуры и др. Последствия: функциональная неполноценность кисти.

V. Сочетанные и комбинированные заболевания кисти, их осложнения и последствия

VI. Повреждения кисти и пальцев, их осложнения и последствия.

Закрытые повреждения кисти и пальцев без нарушения целости кожного покрова:

ушибы кисти и пальцев;
растяжения сумочно-связочного аппарата;
подкожные повреждения сухожилий;

вывихи в сочленениях кисти и пальцев;
переломы фаланг, пястных костей и костей запястья;
сочетанные и комбинированные закрытые повреждения.

Осложнения: гематомы, гемартрозы, отслойка и некроз кожи, травматический отек, тугоподвижность сочленений, остеопороз, замедленная консолидация, вторичная инфекция и др.

Последствия: контрактуры, анкилозы, псевдоартрозы, неврит, неврома, оцепенение кисти и др.

Открытые повреждения кисти и пальцев:

неосложненные раны пальцев и кисти: экскориации, ссадины,
раны (резаные, рубленые, ушибленные, рваные, колотые);
осложненные раны: с дефектом кожи, повреждением сухожилий, с повреждением нервов;
огнестрельные раны;
открытые вывихи, открытые переломы, отрывы (фаланг, пальцев, кисти);
инородные тела пальцев и кисти;
ожоги (термические, химические, лучевые); отморожения пальцев и кисти;
сочетанные и комбинированные открытые повреждения пальцев и кисти.

Осложнения открытых повреждений пальцев и кисти: раневая инфекция, гнойная инфекция пальцев и кисти, сепсис, трофические язвы, замедленная консолидация перелома и др.

Последствия: болезненные рубцы, контрактуры, анкилозы, псевдоартрозы, оцепенение кисти и др.

Придерживаясь указанной классификации и номенклатуры патологических процессов в области кисти и пальцев, мы составили шифр, позволяющий ежедневно учитывать состав больных по характеру , тяжести и локализации заболевания, легко составлять отчетность и группировать материал для анализа результатов лечения в соответствии с диагнозом.

В шифре римская цифра показывает характер поражения, числитель (арабские цифры) — тяжесть поражения, знаменатель (буквы алфавита) — локализацию поражения.

В заключение общей части, чтобы подчеркнуть значение изложенных установок, принципов и методов, мы напомним истоки и роль их в «становлении» хирургии кисти.

В Ленинграде центр хирургии кисти возник в силу необходимости после организации в районах травматологических пунктов (1932—1933 гг.), где сосредоточились многочисленные контингенты пострадавших. Из них треть составляли больные с травмами кисти и 55% — нуждавшиеся в обработке ран (Е. В. Усольцева, 1940).

При весьма скромном оснащении, малочисленном штате, ограниченном в те годы арсенале лечебных факторов и медикаментозных средств мы за пять лет произвели 9 270 операций первичной обработки ран кисти и пальцев. Мы уже понимали первичную обработку как восстановительную операцию, включающую в себя (по показаниям) сопоставление и фиксацию при переломах и вывихах, шов сухожилия и нерва, пересадку кожи, закрытие раны. Осложнения после операций наблюдались у 9,8% больных, выздоровление с возвращением к прежней профессии — у 78,4%.

В работе травматологического пункта считались однозначными организационно-методические, лечебные и научные вопросы, сформулированные при организации пункта: 1) единый учет травматизма; 2) тесная связь пункта со стационаром, здравпунктами, амбулаториями; 3) единая методика первой помощи и лечения на всех этапах; 4) лечение и патронаж больного врачом, оказавшим первую помощь; 5) изучение врачами травматологического пункта всех видов производств района; 6) ежедневная отчетность и научная обработка документации лечившихся больных.

В основе лечения патологических процессов кисти лежали принципы: сберегательное отношение к тканям, безболезненность вмешательств и всех манипуляций, чистота и покой раны. Решающее значение при выборе операции имел прогноз функции органа.

Обязательное ведение больного до выздоровления оперировавшим хирургом было незыблемым правилом.

Мы полагаем, что успех хирургии кисти в период «становления» обеспечили указанные установки и принципы, выдержавшие в нашей практике уже 40-летнее испытание.

Раздел хирургии кисти несомненно будет развиваться и совершенствоваться.

Для апробации непрерывно предлагаемых новых методов и средств лечения заболеваний и повреждений кисти, для внедрения их в практику, для обучения и специализации кадров необходимо создание центров хирургии кисти при республиканских и областных больницах. Они должны иметь при едином руководстве специалиста: 1) стационар с травматологическим и гнойным отделением; 2) поликлиническое консультативно-лечебное отделение; 3) методический кабинет.

Е.В.Усольцева, К.И.Машкара
Хирургия заболеваний и повреждений кисти