Способ реконструкции вертлужной впадины при ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава

В случае ревизионной артропластики тазобедренного сустава, когда уже имеются значительные костные дефекты вертлужной впадины, не всегда представляется возможным использовать обычную ауто- и аллоостеопластику. Одной из причин этого является значительная потеря костной ткани вокруг первично установленного эндопротеза. Первоначально остеолиз может наблюдаться уже вокруг установленного эндопротеза. Процесс значительно прогрессирует в случае инфекционных осложнений, а также если имеются ошибки первичного эндопротезирования, ведущие к нарушению биомеханики установленного сустава и раннему проявлению его нестабильности.

Для фиксации компонентов эндопротеза и закрытия образовавшихся дефектов кости может производиться забор собственной кости больного, например из тазовой кости, и установка его взамен разрушенной кости. Но данный метод требует дополнительных разрезов, что повышает травматичность операций, самого аутоматериала зачастую просто недостаточно для проведения операции, а установленные трансплантаты, лишенные питающих сосудов, могут подвергаться лизису, особенно после гнойных осложнений.

Поставленную задачу можно также решать путем аллоостеопластики (деминерализованные, декальцинированные, структурные и неструктурные костные аллотрансплантаты). Однако в этом случае приходится рассчитывать лишь на их остеокондуктивные свойства, которые в отсутствие питающих сосудов в значительной степени ослабевают при увеличении размера трансплантата более 1,2 см.

Существуют и различные искусственные (металлические) конструкции, формирующие вертлужную впадину. Но использование их носит ограниченный характер вследствие отсутствия индивидуальности, дополнительной травматичности при установке, а также невозможности применения в случаях обширных костных дефектов.

Результатом многочисленных испытаний различных способов решения этой проблемы в ситуациях с дефектами вертлужной впадины от 2В типа по W. G. Paprosky (1991) стала разработка метода закрытия дефекта стенки вертлужной впадины при помощи аутотрансплантата из большого вертела бедренной кости на питающей ножке в целях создания во впадине надежного костного ложа для установки вертлужного компонента эндопротеза.

Разработанный способ осуществлялся следующим образом. После удаления эндопротеза, рубцов, патологических грануляций и выявления дефекта дна вертлужной впадины с целью подготовки к пластике с помощью долота и осцилляторной пилы формировался костный фрагмент из большого вертела на питающей ножке, соответствующий по форме и размеру дефекту вертлужной впадины.

Питающая ножка аутотрансплантата в большинстве случаев выкраивалась из пучков средней и малой ягодичных мышц. Оптимальным являлось формирование питающей ножки из части сухожилия одной мышцы - малой ягодичной, поскольку она лежит в самом глубоком слое и позволяет весьма удобно перенести фрагмент большого вертела в вертлужную впадину без натяжения и перегибов. Однако выделение малой ягодичной мышцы зачастую бывает весьма затруднительно, поэтому обычно для формирования питающей ножки использовали пучки сухожилий двух мышц - малой и средней ягодичных. Соответственно, питание осуществляется за счет ветвей первого порядка верхней ягодичной артерии.

Затем трансплантат перфорировался и временно фиксировался к своему ложу. Для адаптации регенерата к новым условиям кровоснабжения рана ушивалась на 3-4 недели.

На втором этапе, после обработки дефекта вертлужной впадины, подготовленный аутотрансплантат перемещали на питающей ножке, укладывали во впадину таким образом, чтобы максимально закрыть дефект, и фиксировали его при помощи 2-3 винтов. Далее впадина обрабатывалась для установки вертлужного компонента эндопротеза, причем в некоторых случаях возникала необходимость использования укрепляющих колец (Мюллера, Ганса) или антипротрузионной системы (Бурх - Шнайдера).

По описанному и запатентованному способу было прооперировано 12 больных с различными дефектами вертлужной впадины. Сроки наблюдения после операции составили от 1 до 7 лет. У 91,9 % + 1,3 % пациентов получены хорошие и отличные результаты (от 84 до 93 баллов по шкале Харриса) - отмечена желаемая функциональная перестройка остеотрансплантатов, вертлужные компоненты эндопротезов за все время наблюдения остаются стабильными, отсутствует их дислокация, больные не жалуются на боли, движения в оперированных суставах не ограничены, ходят без помощи костылей и трости.


В. К. Николенко, Б. П. Буряченко, Д. В. Давыдов
ФГУ «Главный военный клинический госпиталь им. академика Н. Н. Бурденко МО РФ», Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, г. Москва