Специфика оказания ортопедической помощи больным, страдающим повышенным рвотным рефлексом

В нашей стране, как и во всём мире, формируются новые взгляды на понятие здоровье человека. Стоматологи обосновывают необходимость «многофункционального подхода к измерению индивидуального статуса здоровья» пациента. Подтверждением этого является разрабатываемая с начала 80—х годов концепция взаимосвязи состояния полости рта с качеством жизни (Oral health related quality of life, OHRQoL).

Поэтому мы считаем необходимым рассматривать вопросы качественного протезирования пациентов с повышенным рвотным рефлексом (ПРР) как неотъемлемую часть стоматологического лечения в целом и повышения качества жизни больного.

Многие стоматологи по своему опыту работы знают, что пациенты с ПРР неохотно обращаются за любой стоматологической помощью, в том числе и ортопедической. Полученный ранее неблагоприятный стоматологический опыт вынуждает таких пациентов отказываться от любых, даже самых необходимых стоматологических процедур. В результате такие больные приходят на приём к стоматологу—ортопеду, как правило, с более сложными патологиями (наличием вторичных деформаций, генерализованным пародонтитом, полной вторичной адентией в результате отсутствия адекватного лечения и т. д.). Таким образом, наличие ПРР и затруднения, связанные с приёмом у стоматолога, заставляют пациента отказываться от своевременного протезирования и, как следствие, такие больные сами причиняют вред своему здоровью. Сложность оказания качественной ортопедической помощи такой группе больных связана не только с наличием ПРР, но и сопутствующих осложнений.

Само понятие качественного лечения для пациентов с ПРР, с нашей точки зрения, находится несколько в ином смысловом поле. Как правило, ожидания от проводимого ортопедического лечения вполне традиционны: красивый внешний вид, удобство при жевании и т.п. Перефразируя известную фразу Н. А. Добролюбова, естественные стремления пациентов, приведённые к самому простому знаменателю, могут быть выражены в нескольких словах: «Чтоб всё было хорошо».

Отличие пациентов с ПРР сводится к тому, что успешность ортопедического лечения они связывают с отсутствием рвотного рефлекса (РР) на этапах лечения и при пользовании новыми съёмными протезами. Неумение врача-стоматолога купировать ПРР переносится больными на неумение стоматолога—ортопеда «правильно лечить». Такая связка зачастую может приводить к негативным результатам протезирования, даже при технически правильном и качественном лечении.

С точки зрения качества оказываемой стоматологической помощи следует выделить 3 этапа, на которых проявления ПРР могут непосредственно оказывать своё влияние:

1. на стадии обращения к врачу и обследования пациента;
2. на этапах лечения;
3. при фиксации и пользовании готовыми съёмными протезами.

Зачастую уже при первичном осмотре психосоматические особенности пациента могут затруднить общение и необходимое клиническое обследование. По данным G.S. Bassi с соавт. (2004), ПРР может вызывать сам вид стоматолога, звук стоматологического инструментария, медицинские запахи и т.д. Пациенты с ПРР не всегда адекватно воспринимают врачебные манипуляции в полости рта, не давая, таким образом, возможности полного обследования и составления плана лечения с учетом всех анатомических особенностей зубочелюстной системы данного больного (степени атрофии альвеолярных отростков челюстей, наличия вторичных деформаций и др.). При дополнительных методах обследования, например, рентгенологическом методе, пациенты с ПРР также могут испытывать определённые трудности. На данном этапе лечения для проведения качественного осмотра врачу необходимо установить контакт с пациентом; собрать как можно больше анамнестических данных, касающихся предыдущих посещений врача, попыток протезирования; выделить, по возможности, пусковые моменты для PP. Беседа с пациентом непременно должна проходить в спокойной обстановке. Стоматологу—ортопеду уже на 1 этапе обследования необходимо настроить пациента на благоприятный исход протезирования. Только установление доверительных отношений с больным и подробный анализ всех данных анамнеза позволят врачу провести дифференциальную диагностику и определить степень тяжести имеющегося у пациента PP. По мнению Файгенблюма, в повседневной стоматологической практике стоматологи-ортопеды чаще всего встречаются с пациентами, обладающими ПРР лёгкой и средней степени тяжести, которые могут купироваться непосредственно лечащим врачом, пациенты с ПРР тяжёлой степени и психогенными РР составляют менее многочисленную группу и реже обращаются за стоматологической помощью.

При непосредственном проведении ортопедического лечения (2 этап) наиболее частое затруднение вызывает получение оттисков, могут возникнуть проблемы и при примерке искусственных коронок на жевательной группе зубов, а также при определении центрального соотношения челюстей с помощью прикусных восковых шаблонов и при других манипуляциях в полости рта. Часто врачи боятся получать дополнительные оттиски у пациентов с ПРР, чтобы не провоцировать новые приступы PP. Следует помнить, что при необходимости можно переназначить пациента на другой день. Нам представляется необходимым отметить недопустимость отказа от проведения ряда обязательных оценок и процедур на этапах лечения за счет уменьшения времени воздействия физических раздражителей, провоцирующих PP. Тем более, нельзя использовать для протезирования неполноценные оттиски или допускать неточности при определении центрального соотношения челюстей.

К 3 этапу мы относим проявления ПРР при пользовании готовыми съёмными протезами в полости рта, когда пациенты не могут из-за возникающих спонтанных, неконтролируемых позывов к рвоте пользоваться съёмными протезами. Стоматолог—ортопед должен особенно тщательно контролировать все параметры протезов, которые могут провоцировать ПРР. К таким параметрам многие авторы относят:

• чрезмерно расширенные границы съёмных протезов (особенно дистальную и подъязычную область протезов нижней челюсти и границу по линии «А» на верхней челюсти), которые непосредственно контактируют с «триггерными зонами»;
• увеличение вертикального размера высоты прикуса;
• слишком гладкую поверхность съёмного протеза, которая может быть покрыта вязкой слюной (в таких случаях отдают предпочтение матовой отделке протезов) и т.д.

Так же, как и на предыдущих этапах очень важным моментом является спокойная и доверительная беседа с пациентом о методах, способствующих более быстрому привыканию к новым протезам. Следует помнить, что даже самые качественно выполненные протезы не принесут желаемого результата, если врач не сможет убедить пациента в необходимости адаптации к новым протезам. Протезирование не может считаться качественно проведённым до момента полной адаптации пациента к протезам. Стоматолог—ортопед должен владеть сам и уметь передать пациенту знания и навыки необходимых в каждом конкретном случае методик, которые способствуют более быстрой адаптации к протезам.

В заключение следует отметить, что в данной статье мы акцентировали внимание стоматологов—ортопедов на необходимость использования дополнительных критериев оценок при ведении пациентов с ПРР для достижения основной задачи протезирования — улучшения качества жизни пациента «в виде отсутствия физического страдания и наличия свободного пережевывания пищи и общения».


Ю.И. Климашин, С.Н. Андреева, К.Н. Руденко
ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ»