Современные принципы хирургического лечения пострадавших с острой позвоночно-спинно-мозговой травмой

Современные принципы хирургического лечения пострадавших с острой позвоночно-спинно-мозговой травмой грудной и поясничной локализации

Авторами обобщен 15-летний опыт хирургического лечения пострадавших с острой позвоночно-спинно-мозговой травмой грудной и поясничной локализации, базирующийся на анализе 512 наблюдений. Средний возраст пострадавших составил 34,3±5,7 года. Среди пациентов преобладали мужчины (394 пациента или 76,9%). По локализации позвоночно-спинно-мозговой травмы пострадавшие распределились следующим образом: грудной отдел (Th1-Th10) - 97 человек или 18,9%; переходный отдел (Th11-L2) - 352 пострадавших или 68,8%; поясничный отдел (L3-L5) - 63 пациента или 12,3%. 304 пострадавших (59,4%) поступили в лечебные учреждения с сочетанными и множественными повреждениями, изолированная позвоночно-спинно-мозговая травма диагностирована у 208 пострадавших (40,6%). 218 пострадавших (42,6%) при поступлении находились в состоянии травматического шока различной степени. Летальность на госпитальном этапе составила 4,5% (25 человек). Распределение пострадавших по шкале ASIA/IMSOT в зависимости от выраженности неврологического дефицита при поступлении в лечебное учреждение было таковым: А - 14,5% (74 пострадавших); В - 19,9% (102 человека); С - 26,7% (137 пострадавших); D - 22,1% (113 пострадавших); Е - 16,8% (86 пострадавших).

Основными задачами неотложной диагностики в остром периоде позвоночно-спинно-мозговой травмы явились установление факта компрессии спинного мозга и его корешков, а также характера и выраженности синдрома нестабильности позвоночника. Авторами разработаны и внедрены в клиническую практику алгоритмы обследования пострадавших с острой позвоночно-спинно-мозговой травмой, включающие выполнение люмбальной пункции, позитивной миелографии, КТ и КТ-миелографии, МРТ, электронейромиографии.

Рациональную тактику хирургического лечения пострадавших определяли в зависимости от тяжести травмы и тяжести состояния пострадавшего, наличия и характера сопутствующих повреждений других органов, характера повреждения спинного мозга и его корешков, структур позвоночного столба и вида нестабильности позвоночника, а также опыта оперирующего хирурга и наличия специального инструментария и имплантатов.

Пострадавших с тяжелой сочетанной или множественной травмой (157 человек или 30,7%) оперировали на позвоночнике только после выведения их из тяжелого состояния, по крайней мере, до состояния средней тяжести (в среднем, через 18,2±3,5 часа с момента травмы) и выполнения неотложных хирургических вмешательств по жизненным показаниям (остановка наружного или внутреннего кровотечения, дренирование плевральной полости и т.п.). При этом производили вмешательства на позвоночнике только из заднего доступа. Для открытой декомпрессии спинного мозга и его корешков использовали ламинэктомию, транспедикуллярный доступ, костотрансверзэктомию. В 49 наблюдениях (9,6%) выполнили закрытую декомпрессию спинного мозга путем устранения дислокаций в межпозвонковых соединениях и лигаментотаксиса костных фрагментов в процессе инструментальной коррекции и стабилизации позвоночника. Обязательным элементом выполнения закрытой декомпрессии спинного мозга являлось выполнение интраоперационной миелогафии. Коррекцию и стабилизацию позвоночника металлическими имплантатами осуществляли во всех наблюдениях, используя простые (дистрактор типа Харрингтона, стяжки, контракторы) и сложные современные системы импортного производства на основе транспедикуллярных винтов и крючков в комплектации от 4 до 8 опорных элементов. В последующем (в среднем, через 7-14 сут) у 59 пострадавших из 157 (37,6%) выполнили костно-пластическую реконструкцию вентральных структур на уровне одного или двух поврежденных сегментов (передний спондилодез).

У пострадавших с изолированной и с легкой или средней тяжести сочетанной и множественной травмой тактика хирургического лечения была в значительной степени более вариабельной и определялась, главным образом, характером повреждения позвоночника и спинного мозга (его корешков). В последние 5 лет при выработке хирургической тактики мы руководствовались классификациями, которые были разработаны PR. Meyer с соавторами (2000) (1-4 критерии) и Т. Мс Cormac с соавторами "Load-Sharing Classification" (5-7 критерии) (1994). Главным принципом построения хирургической тактики у большинства пострадавших являлось исчерпывающее выполнение всех задач хирургического лечения в объеме одной операции. У 119 пострадавших из 355 (33,5%) декомпрессивно-стабилизирующие и реконструктивные вмешательства на позвоночнике были выполнены из переднего доступа, у 162 (45,6%) пострадавших - из заднего, у 74 (20,1%) пострадавших из комбинированного переднего и заднего доступов.

Результаты хирургического лечения пострадавших с острой позвоночно-спинномозговой травмой прослежены у 379 пациентов в сроки от 1 до 13 лет. Распределение выраженности неврологического дефицита по результатам последних обследований было таковым А - 41 пациент (10,8%); В - 67 пациентов (17,7%); С - 62 пациента (16,3%); D - 138 пациентов (36,4%); Е - 71 пациент (18,7%). Частичный регресс неврологической симптоматики отмечен у 248 пациентов (65,4%), полный - у 52 пациентов (13,7%), неврологическая динамика отсутствовала - у 75 пациентов (19,8%), нарастание неврологического дефицита после оперативного лечение отметили у 4 пациентов (1,1%). Полная коррекция посттравматических деформаций позвоночника достигнута у 292 пациентов (77,0%), у остальных 87 пациентов (23,0%) - частичная. На выраженный вертеброгенный болевой синдром жаловались 32 пациента (8,4%). У 12 пациентов (3,2%) после первичного хирургического лечения развились явления псевдоартроза, потребовавшие повторных операций.


Дулаев А.К., Орлов В.П., Надулич К.А., Теремшонок А.В., Дудаева Н.М.
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, г. Санкт-Петербург