Современные представления об основных принципах лечения последствий огнестрельных переломов

У 30-40 % раненных в конечности возникает необходимость в лечении различных последствий огнестрельных переломов длинных костей, к которым относятся дефекты костей и мягких тканей, контрактуры суставов, ложные суставы, нарушения иннервации и кровоснабжения конечностей и так далее. Основой решения данных задач являются реконструктивно-восстановительные оперативные вмешательства.

Основными видами операций по замещению дефектов и сращению ложных суставов являются свободная аутоостеопластика, несвободная костная пластика по Илизарову, а также их сочетание. Показаниями к свободной аутоостеопластике являются краевые дефекты кости, замедленная консолидация отломков, ложные суставы плечевой кости.

При циркулярных дефектах кости 1,5 см и более выполняется несвободная аутоостеопластика по Илизарову. В ряде случаев течение раневого процесса требует применения сочетания свободной и несвободной костной пластики (обширные дефекты, множественные переломы и так далее). Данный метод позволяет замещать костные дефекты, достигающие 15 см и более.

Для замещения кожных дефектов используются различные виды кожной аутопластики, такие как свободная пластика расщепленным кожным лоскутом, пластика по методу «встречных треугольных лоскутов», пластика по Филатову, перемещение кожно-мышечно-фасциального лоскута. При обширных дефектах сложной конфигурации используется методика дермотензии, то есть закрытие раны путем постоянного дозированного вытяжения по Илизарову.

Особое место в программе реконструктивно-восстановительного лечения раненных в конечности занимает восстановление нервных стволов. Выполняется невролиз, транспозиция с последующим швом. В тех случаях, когда одномоментное первичное восстановление невозможно ввиду протяженности дефекта, прибегают к двухэтапному дистракционному восстановлению нервов в аппарате Илизарова. При невосстановимых повреждениях нервов используется транспозиция сухожилий, обеспечивающая удовлетворительную функцию.

При контрактурах суставов выполняются артропластические вмешательства, направленные на удаление инородных тел, костно-хрящевых экзостозов и иссечение патологических рубцов в параартикулярных тканях и полости суставов, создание полнослойных кожных лоскутов в зоне суставов путем несвободной кожной пластики.

В случаях дефектов костей, образующих суставы, хирургическая тактика включает в себя два этапа. На первом проводится комплексное реконструктивно-восстановительное лечение, направленное на сращение переломов, заживление ран, формирование в параартикулярной области полноценных полнослойных мягко-тканных лоскутов. На втором этапе выполняется эндопротезирование суставов.

В заключение следует отметить, что лечение последствий огнестрельных переломов длинных костей требует внедрения наиболее современных технологий мирного времени, таких как внеочаговый остеосинтез, артроскопия, комбинации различных видов костной и кожной пластики, восстановления нервов, эндопротезирования суставов и так далее, а также достижений реанимационно-анестезиологической службы и реабилитации в широком понимании, что позволяет добиваться качественно новых результатов в лечении раненных в конечности.


В. К. Николенко, Л. К. Брижань, М. И. Бабич
ФГУ «Главный военный клинический госпиталь имени академика Н. Н. Бурденко МО РФ», г. Москва