Современная концепция посттравматического комплексного регионарного болевого синдрома

Серьезным осложнением травм, в том числе переломов конечностей, является комплексный регионарный болевой синдром (КРБС, ранее синдром Зудека) без (1 типа) или на фоне повреждения нервных стволов (II типа). Частота его возникновения после травм варьирует в пределах от 5 до 40%. В основе комплексного регионарного болевого синдрома лежит дизрегуляторная патология - нейродистрофический синдром. Ключевым звеном служит дисфункция немиелинизированных, в том числе периваскулярных, нервных волокон, периферического и центрального характера, поэтому наиболее информативными подходами к диагностике КРБС являются методы термографии и лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) с оценкой нейрососудистых взаимосвязей.

В острой стадии комплексного регионарного болевого синдрома снижается активность симпатического вазоконстрикторного пула и возрастает влияние нейропептидов - вазодилататоров, секретируемых сенсорными волокнами и вызывающих нейрогенное воспаление; может активироваться симпатическая поддержка боли. В поздние сроки вазоконстрикторная активность восстанавливается или возрастает, что сочетается с дистрофией тканей. Основные клинические проявления комплексного регионарного болевого синдрома - стойкий интенсивный болевой синдром, особенно при нагрузках, ограничение объема движений, вегетативные и сосудистые расстройства, психосоматические нарушения, на II-III стадиях это дистрофия тканей, в том числе остеопороз. Комплексный регионарный болевой синдром - не однородная нозологическая единица, в связи с чем преобладают смешанные формы (1 - преобладание выраженного болевого синдрома, вегетативно-трофических расстройств на фоне умеренного воспаления, 2 - доминирование асептического воспаления с умеренным болевым синдромом, 3 - сочетание всех синдромов КРБС).

Впервые с помощью термографии и лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) у 57 больных после перелома дистального метаэпифиза лучевой кости (27 - с нормальным посттравматическим периодом, 30 - с развитием комплексного регионарного болевого синдрома) проведена сравнительная оценка кровообращения и микроциркуляции кисти в процессе нормального и осложненного КРБС течения посттравматической регенерации лучевой кости. Нормальное течение посттравматического периода характеризовалось перераспределением кровотока конечности в пользу зоны перелома, активацией кровообращения дистального сегмента конечности в целом (включая кисть и пальцы) в пролиферативно-регенераторную фазу (2 недели - 2 месяца после травмы), а также возрастанием доли вазоконстрикторных симпатических влияний и снижением перфузионного давления в поверхностных микрососудах кожи пальцев в течение одного месяца после травмы.

Для комплексного регионарного болевого синдрома, наоборот, характерна ранняя стойкая гипертермия кисти и пальцев, обусловленная в ранние сроки (до 2 недель после перелома) как артериальной дилатацией, так и микрососудистым компонентом, а в более поздние сроки - только артериальным звеном. Выраженные различия регуляции микрососудов наиболее отчетливо проявлялись на уровне поверхностных микрососудов кожи пальцев в красном канале ЛДФ: в течение первого месяца после травмы отсутствовали колебания кровотока симпатического адренергического генеза и активировалась сенсорная пептидергическая регуляция, отмечался дефицит рефлекторной симпатической вазоконстрикции, возникали явления ишемии на фоне тканевого отека. На основании сравнительного анализа показателей кровообращения и микроциркуляции впервые были выделены термографические и ЛДФ-критерии ранней диагностики посттравматического комплексного регионарного болевого синдрома в течение первого месяца после перенесенной травмы. Наиболее эффективным критерием комплексного регионарного болевого синдрома служил спектральный колебательный эквивалент нейрогенной дизрегуляции микрососудистого русла в красном канале ЛДФ - сочетанное снижение симпатических и доминирование сенсорных пептидергических влияний (диагностическая эффективность или ДЭ=91,2%).

Другими ЛДФ-критериями служили увеличение показателя общего объемного кровотока в инфракрасном канале на 25% и более по сравнению с контролем в первые 2 недели после возникшего перелома (ДЭ=80,7%), снижение или истощение рефлекторной симпатической вазоконстрикции в красном канале определяли по результатам дыхательной пробы (ДЭ=79%), термографическими критериями через 3-15 суток после перелома являлись диффузность гипертермии ладонной поверхности кисти и пальцев на травмированной конечности (ДЭ=86%), гипертермия кожи дистальной фаланги второго пальца кисти на 0,5°С и более по сравнению с контролем (ДЭ=80,7%).

Основным принципом ведения больных с комплексным регионарным болевым синдромом является клинико-инструментальное выявление доминирующих у пациента патогенетических механизмов, стадии, а также своевременная диагностика клинической формы комплексного регионарного болевого синдрома и назначение соответствующего лечения болевого синдрома, вегетативных, трофических расстройств, коррекции воспаления, двигательных и психосоматических нарушений. С учетом дизрегуляторного генеза комплексного регионарного болевого синдрома целесообразно использовать энерго-информационные технологии альтернативной медицины (гомеопатии, рефлексотерапии и др.).


Крупаткин А.И., Голубев В.Г., Берглезов М.Л., Колосов В.Л., Меркулов М.В., Юлов В.В., Зейналов В. Т.
ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова