Сосудистые осложнения повреждений опорнодвигательного аппарата. Компартмент-синдром

Острые сосудистые осложнения повреждений ОДА - повреждения магистральных артерий или их тромбоз - при множественной и сочетанной травме наблюдаются значительно чаше, чем при изолированной. При изолированной травме они составляют менее 0,3%, при сочетанной - до 2%. По локализации почти половина повреждений приходится на бедренную и подколенную артерии, около 30% -на подключичную и подкрыльцовую артерии.

Если диагностика изолированных травм относительно легка, так как часто сам больной указывает на ненормальное состояние поврежденной конечности, то при бессознательном состоянии больного, тяжелых полостных повреждениях, шоковой гипотензии повреждение сосудов нередко диагностируют поздно, когда уже упущено время для восстановления кровотока и остается единственный выход — ампутация конечности. Роль травматолога в этой ситуации заключается в максимально ранней диагностике, поскольку каждый час промедления приближает пациента к ампутации. Хотя сшивание сосудов составляет прерогативу ангиохирургов, травматолог активно участвует в этой операции, так как 1-м этапом ее является стабильный остеосинтез.

Мы не обсуждаем повреждения артерий конечностей при ранениях и открытых переломах, когда диагноз в большинстве случаев устанавливает еще врач скорой помощи. Наибольшую трудность представляют сосудистые повреждения при закрытых переломах и вывихах. Повреждения артерий обычно происходят в той области, где они расположены близко от кости или фиксированы мышцами, связками и костями. Последний механизм характерен для повреждений подколенной артерии при вывихах голени. Чем менее развита коллатеральная сеть, тем больше вероятность развития стойкой ишемии конечности и как трагический исход - ампутации конечности.

Закрытые повреждения сосудов бывают 2 видов: повреждение сосудистой стенки на всю глубину в виде полных и частичных разрывов магистральных артерий и сдавление артерий, приводящее к их спазму и затем тромбозу (рис. 3-27).

В последнем случае при внешней целостности сосудистой стенки обычно имеются повреждения интимы. Закрытым повреждениям сосудов способствуют атеросклеротические изменения сосудистой стенки.

Диагностика относительно легка у пострадавших, находящихся в сознании, и представляет большие трудности больных в коме и при шоковой длительной гипотензии. Всегда необходимо соблюдать правило Белера: при каждом переломе или вывихе крупного сегмента конечности должны быть обследованы внешний вид конечности (при ишемии она бледная с мраморными пятнами), наличие быстро увеличивающихся гематом (при разрыве бедренной артерии объем бедра растет буквально на глазах); определены температура дистальных отделов обеих конечностей, пульсация периферических сосудов в типичных точках (лучевая артерия на верхней конечности, тыльная артерия стопы и задняя большеберцовая артерии на нижней конечности), наполняемость вен кисти и стопы, наполняемость капилляров ногтевых лож на кисти и стопе.


Рис. 3-27. Схема повреждений магистральных артерий при закрытых переломах и вывихах, а — тромбоз; б — разрыв интимы; в — отслоение внуутренней оболочки артерии; г — спазм.

Проверяют также тактильную и болевую чувствительность периферических отделов конечностей и возможность движений пальцами кисти или стопы. Если результаты обследования вызывают сомнение, что бывает при низком АД и введении пациенту вазопрессоров, через 0,5-1 ч снова определяют состояние артериального кровотока конечности.

При малейшем подозрении на травму магистральных сосудов необходимы консультация ангиохирурга и дальнейшее обследование, которое включает УЗИ (допплерография) и ангиографию. Операцию по восстановлению кровотока производят совместно ангиохирург и травматолог, поскольку без остеосинтеза выполнить надежную ангиопластику не представляется возможным. В дальнейшем большинство таких пациентов остается в ведении травматолога при активном наблюдении ангиохирурга, поскольку больные нуждаются в антико-агулянтной терапии.

Ишемия конечности характерна также для так называемого компартмент-синдрома, который представляет собой симптомокомплекс, возникающий при повышении тканевого давления в закрытых костно-мышечно-фасциальных пространствах. Ишемия может быть столь сильна, что вызывает некроз мышц, однако в отличие от травм магистральных артерий в целом жизнеспособность периферических отделов конечности сохраняется. Некротизированные мышцы и нервы дегенерируют, утрачивают свои функции, результатом чего являются нарушения движений кисти и стопы и формирование контрактур.

Типичным исходом компартмент-синдрома является описанная еще в XIX веке фолькмановская контрактура кисти у детей.

Компартмент-синдром возникает как от внешних, так и от внутренних причин. К внешним причинам относятся сдавление гипсовыми или бинтовыми повязками, избыточная тракция при переломе. Внешние причины имеют место при плохом наблюдении за больными и могут быть вовремя устранены без отрицательных последствий. Внутренние причины — это кровоизлияние в фасциальное ложе с одновременным нарушением венозного оттока. Кровоизлияние возникает при сдавлении конечности в течение некоторого времени, что нередко наблюдается при внутриавтомобильных травмах. Повреждаются не только мышцы, но и стенки артериол и венул этой области, часть из которых тромбируется. Быстро нарастает отек фасциальных пространств, который увеличивает сдавление вен и артерий и способствует появлению ишемии. Давление в тканях увеличивается в 10—30 раз. Переломы костей в этом сегменте конечности обычно многооскольчатые, при которых повреждены внутрикостные и накостные сосуды и имеется большая гематома.

Клиническая картина компартмент-синдрома, в отличие от повреждения магистральных сосудов, проявляется не сразу, а спустя несколько часов. Нарастает тугой отек поврежденного сегмента и дистального отдела конечности, кожные покровы приобретают синюшно-бледную окраску. Периферическая пульсация определяется, но ослаблена по сравнению с другой конечностью. Подногтевые капилляры после надавливания заполняются с задержкой свыше 2 с. Мышечная функция резко нарушена - движения пальцев стопы или кисти или отсутствуют, или совершаются с малой амплитудой.

Кожная чувствительность стопы или кисти снижена или отсутствует. Допплеровское исследование показывает проходимость магистральных сосудов, наличие внутримышечных гематом, на артериограмме сосуды проходимы, но диаметр их значительно сужен, коллатеральная сеть обеднена. За рубежом предложены приборы для измерения подфасциального давления, но они в нашей стране пока не нашли широкого применения.

Лечение истинного компартмент-синдрома заключается в фасциотомии, опорожнении гематом и дренировании.

Но хирургический метод мы применяем только после проведения ряда консервативных мероприятий. Конечность пострадавшего укладывают на шину Белера, производят пункцию и опорожнение подфасциальных гематом, уменьшают груз на скелетном вытяжении. У подавляющего большинства больных эти мероприятия дают положительный эффект. Если он не наступает в течение 2 ч, то показана фасциотомия. Чаще всего ее выполняют на голени. Техника фасциотомии следующая. В верхней трети голени спереди между больше- и малоберцовыми костями рассекают кожу и фасцию на протяжении 4 см. Обычно из подфасциального пространства сразу выбухают мышцы бледного цвета, практически не кровоточащие. Узкими ножницами подкожно рассекают вдоль и дистально фасцию, у конца ножниц делают такой же разрез, вновь осматривают мышцы и аналогичным образом рассекают фасцию еще дистальнее до нижней трети голени.

Заднее фасциальное пространство вскрывают таким же образом из срединных разрезов по задней поверхности голени. Вблизи перелома зажимом разводят мышечные волокна и выпускают гематому. Обычно мышцы розовеют, начинают кровоточить. Раны сразу не заживают. Кожные швы накладывают через 3 сут, когда полностью восстанавливается кровоток конечности.

Ни в одном случае не отмечено фатальных нарушений кровообращения конечности, которые потребовали бы ампутации, однако последующая атрофия мышц привела к формированию «конской стопы» у каждого 4-го пострадавшего.

В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы