Сложные случаи первичной артропластики тазобедренного сустава: Дисплазия вертлужной впадины

Рентгенологическая картина диспластического коксартроза зависит от выраженности анатомических изменений и стадии заболевания. Как уже отмечалось, согласно классификации J.F. Crowe различают 4 степени дисплазии вертлужной впадины. Анатомические нарушения при начальной степени (А) дисплазии проявляются в виде уплощения вертлужной впадины и краниолатеральной ее инклинации (т.н. скошенная крыша вертлужной впадины), недопокрытия головки бедренной кости.

Дефицит покрытия определяют при предоперационном планировании путем наложения шаблона вертлужного компонента. При планировании необходимо учитывать возможность небольшой медиализации вертлужного компонента (на рентгенограммах это проявляется захождением чашки за линию Келера), вертикального расположения имплантата (угол фронтального наклона может достигать 55°). Если указанными приемами не удается достичь 70% покрытия вертлужного компонента, то необходимо планировать использование костного аутотрансплантата или опорного кольца (типа Muller). При этом надо помнить, что размер выбираемого вертлужного компонента ограничен расстоянием между передней и задней стенками вертлужной впадины.

При подвывихе головки бедренной кости (степени В и С) истинная вертлужная впадина заполнена жировой и рубцовой тканями, а головка располагается на 3 - 4 см выше, на месте вновь сформированного сустава.

Диспластический коксартроз (степень А). Вертлужная впадина уплощена, имеет эллипсовидную форму и краниолатеральную инклинацию. Головка бедренной кости находится в положении подвывиха, однако контактирует с вертлужной впадиной.	Диспластический коксартроз (степень В). Вертлужная впадина деформирована, «пустая». Головка бедренной кости смещена вверх, образовав «новый» сустав с телом подвздошной кости.	Врожденный вывих бедренной кости (степень дисплазии D).

В этих случаях возможны следующие варианты планирования оперативного вмешательства: расположение вертлужного компонента в анатомической позиции или его смещение краниально на расстояние до 3 см выше линии «фигуры слезы». При расположении чашки на месте истинной вертлужной впадины надо быть готовым к выполнению костной пластики крыши вертлужной впадины, а также иметь в виду, что после операции возможно существенное удлинение конечности.

Наибольшую сложность для оперативного лечения представляет полный вывих бедра с укорочением ноги на 4 см и более (степень D). Таз на стороне поражения имеет меньшие размеры; костные структуры, образующие вертлужную впадину, истончены и порозны. Истинная вертлужная впадина рудиментарна, имеет форму «вигвама» и заполнена жировой и фиброзной тканями.

Передняя стенка впадины атрофична или может вообще отсутствовать. Однако наиболее важные структуры, образующие истинную вертлужную впадину, сохранены. Головка бедренной кости смещена вверх и кзади, имеет маленький размер, из-за отсутствия механической нагрузки развивается атрофия костной ткани. Шейка бедренной кости короткая и находится в положении антеверсии. Метафиз и диафиз бедренной кости прямые, на разрезе имеют форму овала с наибольшим размером в сагиттальной плоскости. Наряду со значительными анатомическими изменениями в строении тазобедренного сустава, при тяжелых формах дисплазии возникает целый ряд вторичных нарушений.

Прежде всего, это дефицит отводящих мышц, которые практически не сокращаются при полном вывихе бедра в связи с отсутствием контакта между головкой бедра и тазом. Разница в длине ног приводит к развитию вторичного сколиоза. Латерализация головки бедренной кости приводит к компенсаторному развитию вальгусной деформации коленного сустава, которая особенно ярко проявляется после низведения бедра и установки сустава в анатомическое положение. Смещение головки бедра кзади увеличивает наклон таза кпереди, что, в свою очередь, приводит к формированию гиперлордоза поясничного отдела позвоночника. Таким образом, целью оперативного вмешательства при врожденном вывихе бедра является восстановление центра ротации сустава за счет расположения вертлужного компонента в анатомическом положении, создание баланса отводящих мышц путем низведения большого вертела, восстановление длины конечности. При полном вывихе бедра разработано несколько вариантов оперативных вмешательств (шевронная остеотомия диафиза бедренной кости, двойная поперечная остеотомия и др.), либо технология, разработанная Т. Paavilainen, суть которой будет изложена ниже.

Для достижения первичной стабильной фиксации вертлужного компонента в зависимости от степени дисплазии возможны следующие варианты установки имплантата:

• частичное недопокрытие вертлужного компонента;
• глубокое положение вертлужного компонента; вертикальное его положение смещение вертлужного компонента в краниальном направлении;
• применение опорных (типа Muller) или антипротрузионных колец (типа Burch-Schneider);
• костная пластика массивным спонгиозным трансплантатом.

Частичное недопокрытие вертлужного компонента является одним из основных вариантов установки при выраженной ацетабулярной дисплазии. При хорошей фиксации чашки и ее достаточном погружении по передней и задней стенкам вертлужной впадины, небольшое (5 - 6 мм) недопокрытие по верхнему краю не влечет за собой развития нестабильности. После забивания чашки, дополнительной ее фиксации 1-2 винтами и установки вкладыша осуществляется пластика костной стружкой верхнего края впадины над выступающим краем вертлужного компонента. При выраженном склерозе в области верхнего края вертлужной впадины для лучшей перестройки аутокостной стружки производят туннелизацию кости шилом или сверлом небольшого диаметра. Хороший контакт кости и вертлужного компонента на площади более 70% его поверхности в условиях стабильной фиксации обеспечивает адекватную вторичную остеоинтеграцию.

Рентгенограммы больной Л., 60 лет, с правосторонним диспластическим коксартрозом: а — до операции; б — после операции: недопокрытие верхненаружиого края вертлужного компонента, дополнительная фиксация чашки винтом: в — через 5 лет после операции признаки нестабильности компонентов эндопротеза отсутствуют.

Глубокое положение или медиализация вертлужного компонента возможны при диспластическом коксартрозе и «мелкой» вертлужной впадине. При недопокрытии верхнего края фрезы на 10 -12 мм допустимо рассверливание дна вертлужной впадины на ограниченном участке диаметром до 2 см² при условии сохранения стенок вертлужной впадины. Перед установкой вертлужного компонента на дно вертлужной впадины укладывают костную стружку и, как правило, имплантат укрепляют 1-2 винтами диаметром 6,5 мм.

Рентгенограммы костей таза больной Ю., 58 лет, с левосторонним диспластическим коксартрозом: а — до операции: уплощение и выраженная краниолатеральная инклинация вертлужной впадины, деформация головки бедренной кости; б — после операции: внутренний контур вертлужного компонента находится на линии Келера, дополнительная фиксация чашки двумя винтами. Имеющееся пространство между остеофитом вертлужной впадины и эндопротезом заполнено губчатой аутокостью.

Однако надо иметь в виду, что при наличии остеопороза искусственное создание медиального дефекта может ослабить внутреннюю стенку и привести к ее перелому при забивании имплантата. В этом случае необходимо выполнить костнопластическое замещение дефекта дна вертлужной впадины полусферическим массивным аутотрансплантатом, приготовленным из удаленной головки бедренной кости, аккуратно установить новый имплантат большего диаметра с обязательным укреплением чашки винтами.

Рентгенограммы больной С., 53 лет, с двусторонним диспластическим коксартрозом: а — до операции; б — сразу после операции: образовавшийся дефект дна вертлужной впадины заполнен фрагментом резецированной головки бедренной кости, чашка заменена на аналогичный имплантат (чашка Trilogy, Zimmer) большего размера и укреплена двумя винтами; в — через 12 месяцев: консолидация и перестройка ауготрансплантата. остеоинтеграция с вертлужный компонентом.

Вертикальная установка вертлужного компонента под углом до 55° возможна при краниолатеральной инклинации вертлужной впадины. Для достижения стабильности сустава применяют полиэтиленовый вкладыш с наклоном 10° в позицию вершины наклона на 11 - 12 час. В некоторых случаях сочетают глубокое и вертикальное положение вертлужного компонента. Применяя эту технологию, следует учитывать, что при этом возникает избыточная нагрузка на верхний сектор полиэтиленового вкладыша и блокирующий механизм чашки, что может привести к повышенному стиранию полиэтилена, разрушению блокирующего механизма и вывиху вкладыша.

Рентгенограммы левого тазобедренного сустава больной X., 42 лет, с диспластическим коксартрозом: а — до операции; б — после вмешательства. Вертлужный компонент имеет более вертикальную ориентацию и смещен медиально (полусфера чашки заходит за линию Келера на ограниченном участке).

Рентгенограммы больной М., 47 лет, с правосторонним диспластическим коксартрозом, по поводу которого было выполнено эндопротезирование с вертикальной установкой вертлужного компонента: а — до операции; б — через 1,5 года появился выраженный болевой синдром, на рентгенограмме — децентрация головки эндопротеза; в — при ревизионной артропластике выявлено разрушение фиксирующего механизма вкладыша с его подвывихом, повышенный износ полиэтилена при хорошей фиксации чашки; выполнена замена вертлужного компонента, 2 года после операции.

Высокая установка вертлужного компонента. Установку вертлужного компонента в краниальном направлении применяют при выраженном уплощении вертлужной впадины, посттравматической деформации с наличием смещенного вверх костного массива, либо для предупреждения значительного удлинения ноги. Допустимым смещением вертлужного компонента считается расстояние до 3 см от нижнего края фигуры слезы при условии 70% покрытия чашки. Альтернативой высокому положению чашки является применение костной пластики для создания хорошего покрытия и опоры для имплантата. Костная пластика является технически более сложной процедурой, которая удлиняет операцию. Кроме того, необходимо время для перестройки ауготрансплантата, что затягивает период реабилитации. Поэтому в ситуациях, когда можно избежать костной пластики, мы прибегали к технике более высокой установки вертлужного компонента, особенно у пациентов пожилого возраста.

Рентгенограммы больной А., 70 лет, с правосторонним диспластическим коксартрозом: а — до операции; б — вертлужный компонент (чашка Trilogy, Zimmer) установлен выше анатомического положения, длина ноги компенсирована более высоким положением ножки эндопротеза.

Рентгенограммы больной П., 47 лет, с двусторонним диспластическим коксартрозом: а — деформация проксимального отдела бедренных костей и таза после ранее перенесенных межвертельных остеотомий и остеотомий таза по Хиари; б — вертлужный компонент (чашка Trilogy, Zimmer) установлен выше анатомического положения для достижения наибольшего покрытия смещенным фрагментом подвздошной кости, бедренный компонент — ножка Wagner (Zimmer).

Длина ноги компенсируется более высоким положением бедренного компонента. При попытке сместить имплантат на большее расстояние имеется угроза образования верхне-центрального дефекта вертлужной впадины во время обработки ее фрезами и, как следствие, нестабильности вертлужного компонента. Смещение вертлужного компонента в краниальном направлении оправдано при двустороннем поражении тазобедренных суставов с подвывихом головки с одной стороны и полным вывихом с другой, в этом случае нежелательно удлинение ноги на стороне подвывиха бедра. Кроме того, высокое положение оправдано при эндопротезировании после ранее перенесенных реконструктивных операций, таких как остеотомия таза по Хиари, создание костного навеса.

Применение опорных колец (типа Muller) показано при недопокрытии вертлужного компонента, деформациях вертлужной впадины в сочетании с остеопорозом. После обработки вертлужной впадины фрезами устанавливают кольцо на 2 мм меньше размера фрезы в положении наибольшего контакта металлической поверхности чашки с костной тканью. Образующиеся дефекты и полости плотно заполняют костной стружкой, а кольцо фиксируют спонгиозными винтами (как правило, в количестве от 3 до 5). После этого устанавливают низкопрофильную полиэтиленовую чашку (ее внешний диаметр должен быть на 2 мм меньше внутреннего диаметра кольца) на костный цемент. Важно помнить, что при установке полиэтиленовый вкладыш ориентируют не на край кольца, а на правильное анатомическое положение. При этом, как правило, возникает недопокрытие чашки на 20 - 30° в верхнезаднем секторе. Если же ориентировать вкладыш на край кольца, то это может привести к его вертикальной ориентации и создать прецедент для развития нестабильности эндопротеза.

Рентгенограммы костей таза больной К., 62 лет, с правосторонним диспластическим коксартрозом: а — крыша вертлужной впадины разрушена, асептический некроз, подвывих головки бедренной кости; б — опорное кольцо МОПег фиксировано 5 винтами, мелкие полости вертлужной впадины заполнены аутокостной тканью, полиэтиленовая чашка установлена в соответствии с обычными анатомическими ориентирами.

Рентгенограмма левого тазобедренного сустава больной С., 54 лет, после ревизионной артропластики. Опорное кольцо установлено в максимальном контакте с вертлужной впадиной и занимает более вертикальное положение. Полиэтиленовая чашка сориентирована по кольцу Miiller, что позволяет в целом сохранять вертикальную позицию вертлужного компонента.

Прессуризацию цемента производят постепенно, уже после правильной ориентации чашки. При этом цемент проникает через отверстия в чашке, контактирует с костной тканью и расширяется в виде запонки, обеспечивая, таким образом, прочную фиксацию чашки. Остатки цемента удаляют за исключением верхнего сегмента, где его моделируют для лучшей опоры между краем чашки и кольцом. Сам М. Muller рассматривал опорное кольцо как разновидность бесцементной фиксации вертлужного компонента. В литературе встречаются противоречивые взгляды на эффективность применения колец при первичной артропластике, однако существуют ситуации, когда нет другого способа добиться стабильной фиксации вертлужного компонента.

Костная пластика массивным спонгиозным трансплантатом показана пациентам молодого возраста при покрытии вертлужного компонента от 50 до 70 %. Во всех случаях предпочтение отдают аутокостному трансплантату из удаленной головки бедренной кости. Вертлужную впадину обрабатывают фрезами до удаления хряща и обнажения кровоснабжаемой губчатой костной ткани. Если ранее описываемые приемы улучшения покрытия вертлужного компонента (медиализация, вертикальное положение чашки) все же недостаточны, и пробный вертлужный компонент нестабилен, необходимо использовать костную пластику. Резецированную головку бедренной кости моделируют по краю вертлужной впадины таким образом, чтобы костный трансплантат плотно прилегал к кости и замещал дефект костной ткани. Трансплантат располагают с учетом направления силовых линий. Для фиксации используют два спонгиозных винта, которые необходимо вводить под углом 40 - 45° к горизонтальной плоскости. Как правило, удается добиться прочной первичной фиксации трансплантата. После этого вертлужную впадину вновь обрабатывают фрезами для окончательного моделирования трансплантата со стороны вертлужной впадины. Размеры устанавливаемого вертлужного компонента зависят от размера последней фрезы и особенностей конструкции самого имплантата. Как правило, для достижения плотного внедрения чашки ее размер должен быть на 1 - 2 мм больше размера последней фрезы. Вертлужный компонент дополнительно фиксируют 1 - 2 винтами.

Рентгенограммы левого тазобедренного сустава больной Д., 41 года, с диспластическим коксартрозом: а — до операции: подвывих головки бедренной кости вверх (степень В), выраженная краниолатеральная инклинация и уплощение вертлужной впадины, наружная ротация бедра, значительное недопокрытие вертлужного компонента; б, в — через 2 месяца после костной пластики крыши вертлужной впадины и установки чашки бесцементной фиксации; г — через 4 года после операции; перестройка и ремоделирование костного трансплантата.

Рентгенограммы левого тазобедренного сустава больной С., 34 лет, с диспластическим коксартрозом (степень С): а — до операции; б — через 3 года после эндопротезирования тазобедренного сустава с аутокостной пластикой крыши вертлужной впадины; вертлужный компонент занимает «анатомическое» положение; сращение костного трансплантата с подвздошной костью.

Техника оперативного вмешательства при полном вывихе бедра. Применяют один из доступов к тазобедренному суставу, который предпочтителен для оперирующего хирурга. Мы в своей практике пользуемся наружным доступом. После рассечения кожи и фасции проксимальную часть наружной порции четырехглавой мышцы бедра отсекают от места прикрепления к кости. Выполняют продольную остеотомию большого вертела и резекцию проксимальной части бедренной кости в соответствии с предоперационным планированием. Большой вертел с прикрепляющейся средней ягодичной мышцей смещают вверх и кзади, диафиз бедренной кости - кзади и вниз. Резецируют гипертрофированную капсулу сустава и несколько кпереди и глубже идентифицируют истинную вертлужную впадину, которая имеет вытянутую форму, малые размеры и заполнена рубцовой и жировой тканью. После удаления мягких тканей при помощи фрез вертлужную впадину углубляют и придают ей вид полусферы. При достижении хорошего покрытия фрезы устанавливают вертлужный компонент бесцементной фиксации и, как правило, дополнительно фиксируют 1 - 2 винтами. При недопокрытии чашки используют костную пластику по методике, описанной выше.

После этого вскрывают костномозговой канал и при помощи конических сверл подготавливают его для введения ножки эндопротеза. Учитывая, что опил проксимального конца бедренной кости производится достаточно низко (на уровне малого вертела и ниже), предпочтение отдают коническим ножкам типа Wagner. Далее осуществляют подбор модульной головки и вправление бедра. Большой вертел смещают вниз и фиксируют к диафизу винтами в положении максимального натяжения средней ягодичной мышцы. Если диаметр ножки эндопротеза превышает размер бедра в проксимальной части, допустимо выполнить продольный пропил кости на протяжении 8 - 10 см с последующим заполнением диастаза костной стружкой и фиксацией кости серкляжным швом или винтами.

Указанная операция является технически сложной и имеет несколько «подводных камней». Могут возникнуть сложности при низведении большого вертела. Это связано с двумя причинами: рубцовое перерождение мышц после ранее перенесенных операций, попытка слишком большого одномоментного низведения ноги. При наличии послеоперационных рубцов, различных реконструкций костной ткани, максимально возможное удлинение ноги составляет примерно 3 см. Существуют некоторые технические приёмы, позволяющие увеличить низведение большого вертела. Прежде всего, это тщательная ревизия мышц с рассечением рубцовых перетяжек, препятствующих перемещению, остеотомия крыла подвздошной кости вместе с прикрепляющимися ягодичными мышцами с целью их последующего дистального низведения, придание конечности положения отведения с последующим постепеннымприведением ноги в течение 2-3 недель. Другой проблемой является несращение большого вертела, т.к. не всегда удается добиться стабильной его фиксации.

Рентгенограммы тазобедренного сустава больной Б., 35 лет, с врожденным вывихом правого бедра: а — до операции: степень дисплазии D; б, в — после операции: чашка бесцементной фиксации Trilogy (Zimmer) установлена в «анатомическом» положении и укреплена двумя винтами; коническая ножка Wagner бесцементной фиксации; большой вертел низведен и фиксирован к диафизу бедренной кости двумя винтами; г — через 4 года: признаки остеоинтеграции вертлужной впадины, сращение большого вертела.

Рентгенограммы больного Ж., 66 лет, с левосторонним полным вывихом бедра (степень дисплазии D): а — до операции; б — сразу после операции: большой вертел фиксирован винтом; в — через 5 лет после операции: смещение большого вертела вверх, изменение положения винта; выполнена операция: удаление винта, фиксация большого вертела пластиной и серкляжами; г — после рефиксации большого вертела; д — через 8 месяцев после последней операции: смещение большого вертела, прорезывание проксимального серкляжного шва.

 

Р.М. Тихилов, В.М. Шаповалов
РНИИТО им. Р.Р. Вредена, СПб