Сложные случаи первичной артропластики тазобедренного сустава: Деформация вертлужной впадины

Первую группу, как правило, формируют пациенты после перелома дна вертлужной впадины с небольшим смещением отломков или после остеосинтеза задних ее отделов. Имеющаяся деформация устраняется в ходе обработки вертлужной впадины фрезами. В большинстве случаев имплантируются вертлужные компоненты бесцементной фиксации, которые имеют преимущества перед имплантатами цементной фиксации: вторичная биологическая фиксация протеза, неограниченные возможности применения костной пластики, отсутствие необходимости полного покрытия костью, благоприятные перспективы имплантации больным молодого возраста.

Операция у этой группы больных проходит по типу стандартной артропластики, отличительной особенностью является возможное смещение центра ротации сустава вверх до 20 мм, незначительное (до 15 -20%) недопокрытие чашки эндопротеза, замещение небольших дефектов костной ткани костной стружкой. В некоторых случаях могут возникнуть сложности при удалении металлоконструкций.

Рентгенограммы больного X., 39 лет: а — через 18 месяцев после остеосинтеза вертлужной впадины винтами — деформация вертлужной впадины, асептический некроз головки бедренной кости; б — через год после эндодопротезироваггия тазобедренного сустава: вертлужный компонент установлен несколько выше анатомического положения, дефект задневерхнего края укрелен аугментом из трабекулярного металла и выполнена аутопластика костной крошкой.

Вторую группу составляют пациенты после перелома задних отделов вертлужной впадины, у которых выявлен сегментарный дефект задней стенки и/или крыши вертлужной впадины различной протяженности. В подавляющем большинстве случаев головка бедренной кости находится в состоянии задневерхнего вывиха или подвывиха, который не был диагностирован и соответственно вправлен или произошел позже вследствие вторичного смещения фрагмента заднего отдела вертлужной впадины. Состояние головки бедра характеризуется выраженным остеопорозом, а в ряде наблюдений она была разрушена вследствие асептического некроза или трения о металлические конструкции.

Учитывая вариабельность посттравматических изменений в вертлужной впадине, применяются два варианта имплантации вертлужного компонента: выше центра ротации и в анатомическое положение. Первый вариант возможен при относительно небольших дефектах заднего отдела вертлужной впадины. Обработка впадины начинается с фрез малого диаметра в сохранившемся костном массиве, по достижении хорошего покрытия фрезы (не менее 70%) устанавливается вертлужный компонент с дополнительной фиксацией винтами. Как показали исследования, среднее смещение центра ротации вверх составило 2,06±0,27 см. Как правило, устанавливаются чашки малых размеров (46 - 50 мм).

При выборе второго варианта требуется выполнение костной пластики дефекта задневерхнего отдела вертлужной впадины массивным ауто- или аллотрансплантатом из головки бедренной кости.

Рентгенограммы и компьютерные томограммы правого тазобедренного сустава больной К., 28 лет, через 8 месяцев после ДТП: а, б — перелом заднего края вертлужной впадины со смещением отломков в полость сустава, задневерхний вывих головки бедренной кости; в — эндопротезирование правого тазобедренного сустава с костной пластикой заднего края вертлужной впадины трансплантатом из головки бедренной кости; г, д — результат через 2 года после операции.

Предпочтение отдается вертлужным компонентам бесцементной фиксации, а в случае, когда их имплантация невозможна, опорным кольцам Miiller или Bursh-Schneider.

Техника операции заключается в следующем. После резекции головки бедренной кости фрезами малого диаметра обрабатывается сохранившаяся часть вертлужной впадины. При наличии большого дефицита покрытия ацетабулярного компонента (более 35-40%) в дефект после соответствующего моделирования помещается резецированная головка и фиксируется двумя спонгиозными винтами. После этого продолжается обработка вертлужной впадины фрезами до создания единого костного ложа для чашки. Плотная посадка вертлужного компонента достигается разницей диаметра последней фрезы и размера самой чашки в 2 - 3 мм. В обязательном порядке осуществляется ее дополнительная фиксация спонгиозными винтами.

В результате анализа пятилетних наблюдений за перестройкой массивных аутотрансплантатов установлено, что они подвергаются частичному остеолизу (до 30% первичного объема), приобретают четкую трабекулярную структуру, надежно срастаются с подлежащей костью. Максимальные темпы перестройки наблюдали в первые три года. В наших наблюдениях признаков нестабильности вертлужного компонента и остеолиза в зоне контакта костного ложа с чашкой за этот период не выявлено.

При застарелых вывихах головки бедренной кости возникает проблема восстановления длины нижних конечностей и мобилизации сустава. Укорочение конечности до 3 см устраняется в ходе операции за счёт одномоментной передней и задней мобилизации сустава. Однако опыт эндопротезирования показывает, что при таком расширенном доступе с рассечением капсулы спереди и сзади существенно возрастает опасность вывиха головки эндопротеза. При большем укорочении (6-7 см) с целью низведения бедра в предоперационном периоде прибегают к скелетному вытяжению либо к дистракции в аппарате внешней фиксации.

Рентгенограммы больного Ч., 32 лет: а — через 10 месяцев после травмы и попытки остеосинтеза вертлужной впадины винтами; б — первым этапом выполнено низведение бедра аппаратом внешней фиксации в — через год после эндодопротезирования тазобедренного сустава с костной пластикой дефекта задневерхнего отдела вертлужной впадины.

Третья группа включала пострадавших с полным нарушением анатомической формы вертлужной впадины и ее комбинированным дефектом в результате разрушения задней стенки, крыши, а также неправильного сращения костных фрагментов. Эндопротезирование у этих больных представляет наибольшие трудности и предполагает наличие полного арсенала технических средств в операционной. У больных данной группы в большинстве случаев имплантируют антипротрузионные кольца Burch-Schneider с аутопластикой костного дефекта, реже - укрепляющие кольца MuIIer.

Рентгенограммы и компьютерные томограммы левого тазобедренного сустава больного М., 56 лет: а, б — неправильно сросшийся перелом заднего края левой вертлужной впадины после остеосинтеза винтами, застарелый задневерхний вывих головки бедренной кости, явления выраженного деформирующего артроза; в — костная пластика дефекта вертлужной впадины, применено антипротрузионное кольцо Burch-Schneider.

Если характер посттравматических изменений позволяет, используют чашки с пористым покрытием, установленные в сохранившийся костный массив (выше анатомического центра ротации) или в анатомическое положение с костной пластикой задневерхнего сектора ауто- или аллотрансплантатом из головки бедренной кости. При протрузии головки бедренной кости центральный дефект вертлужной впадины может быть восполнен аутологичной костной стружкой, а при его больших размерах -цельным ауто- или аллотрансплантатом полусферической формы из головки бедренной кости.

Эндопротезирование при посттравматическом коксартрозе является продолжительным и сложным оперативным вмешательством, сопровождающимся большой кровопотерей и высоким риском развития осложнений, особенно после ранее перенесенных оперативных вмешательств. Наличие Рубцовых изменений и металлических конструкций после предшествующих хирургических вмешательств существенно увеличивает кровопотерю, продолжительность и травматичность операции, что повышает риск развития послеоперационных осложнений. Выбор способа эндопротезирования после переломов вертлужной впадины зависит от точности предшествовавшей репозиции костных фрагментов, величины и локализации посттравматического дефекта костной ткани, степени вывиха головки бедра. Использование вертлужных компонентов бесцементной фиксации обеспечивает первичную стабильность и благоприятные результаты в средние сроки наблюдений.


Р.М. Тихилов, В.М. Шаповалов
РНИИТО им. Р.Р. Вредена, СПб