Сложные случаи переломов бедра

Многооскольчатые переломы бедра с распространением на вертельную область. Если перелом захватывает область большого вертела и подвертельную область (чрезвертельно-подвертельный перелом), то мы выполняли остеосинтез пластиной АО под углом 95°, если этот перелом был единичным.

Когда перелом вертела сочетался с многооскольчатым переломом диафиза бедра с распространением не только на подвертельную область, но и далее, на среднюю треть бедра, то остеосинтез пластиной под углом 95° может быть чрезвычайно травматичным, так как требуются огромный операционный разрез, репозиция многочисленных осколков, как скрепляемых винтами между собой, так и прикрепляемых к пластине на 18—20 винтов. Бывают случаи, когда длины стандартной максимально большой пластины не хватает для надежной фиксации, поэтому в последние годы мы перешли на остеосинтез длинным проксимальным бедренным штифтом PFN.

Техника остеосинтеза PFN

Проксимальный бедренный штифт представляет собой литой металлический стержень диаметром вертельной части 17 мм и диафизарной части 9 и 10 мм. В толстой вертельной части имеются 2 отверстия, сделанные под углом 130°, для введения в шейку бедра шеечного винта диаметром 11 мм и более тонкого деротационного винта диаметром 6,5 мм. Благодаря этим винтам осуществляют проксимальное блокирование и остеосинтез шеечных и вертельных переломов.

На дистальной части штифта PFN также есть 2 отверстия, но под углом 90° к оси штифта, которые предназначены для введения дистальных блокирующих винтов диаметром 4,9 мм. Обычный короткий PFN предназначен для остеосинтеза шеечных и вертельных переломов бедра и обеспечивает высокую стабильность. Пожилые пациенты могут после остеосинтеза ходить в манеже через 1—2 нед с полной опорой на оперированную ногу.

При лечении политравм чаще используют длинную версию PFN, длина которой увеличена до 380 мм. Техника введения длинной PFN следующая. Пациента укладывают на спину на ортопедический стол, закрепляют обе ноги в подвешенном состоянии и создают тракцию сломанной ноги до выравнивания длины обоих бедер. Положение отломков контролируют рентгеновским ЭОП. Затем делают разрез длиной 3—4 см сразу над большим вертелом. В отличие от штифта UFN, проксимальный бедренный штифт вводят не через грушевидную ямку, а через верхушку большого вертела. Под контролем ЭОП проводят направляющую спицу через верхушку большого вертела в костномозговой канал и специальной фрезой диаметром 17 мм высверливают отверстие в большом вертеле глубиной 60 мм. После этого соединяют длинный гвоздь PFN с направляющим устройством, вводят его в костно-мозговой канал, проходят через осколки и под контролем ЭОП попадают в дистальный отломок. Проксимальный конец гвоздя вколачивают заподлицо с верхушкой большого вертела.

Устанавливают направитель в косое отверстие для шеечного винта, через которое проводят резьбовую спицу по центру шейки бедра, не доходя 0,5—1 см до суставной поверхности. Специальным сверлом по спице рассверливают канал в шейке на глубину, соответствующую длине шеечного винта. Удаляют сверло и спицу и завинчивают шеечный винт. Аналогичным образом в верхнюю часть шейки вводят более короткий и тонкий деротационный винт. Таким образом, в отличие от штифта UFN, при остеосинтезе штифтом PFN вначале производят проксимальное блокирование.

После этого тонким шилом по возможности репонируют осколки бедра под контролем ЭОП и, если нужно, слегка уменьшают или увеличивают тракцию по оси бедра, чтобы не было диафиза между осколками. Дистальный конец штифта блокируют 2 винтами типично методом «свободной руки» или по рентгенопрозрачному направителю. Удаляют направляющее устройство, завинчивают торцевой колпачок и накладывают 2—3 шва на кожную рану.

Переломы шейки бедра и диафиза бедра.

Поскольку политравма наблюдается у людей молодого и среднего возраста, переломы шейки бедра бывают преимущественно чресшеечными или базальными, субкапитальными — только у пожилых. Смещение отломков шейки мы наблюдали не только в виде coxa vara, но и в переднезаднем направлении, когда шейка и головка бедра повернуты вертикально кпереди или кзади с интерпозицией капсулы сустава и мышцами, вправить которые можно только открытым путем.

Если перелом шейки простой и смещение отломков только в виде coxa vara, то остеосинтез мы проводили длинным штифтом PFN или (реже) штифтом UFN с фиксацией шейки канюлированными винтами, которые проводили, минуя проксимальный конец штифта UFN.

Техника была следующей.

Вначале типично выполняли закрытый остеосинтез диафизарного перелома бедра штифтом UFN. Затем чуть выше адамовой дуги спереди штифта проводили направляющую резьбовую спицу, не доходя 0,5 см до суставной поверхности головки бедра. По спице полым сверлом высверливали канал и вводили канюлированный спонгиозный компрессирующий винт с шайбой, предварительно определив его длину по изображению на экране ЭОП или специальным измерителем. Спицу удаляли и создавали компрессию в зоне перелома шейки, делая дополнительно 2—3 оборота винта.

Второй винт вводили на 2 см выше и параллельно первому, а третий — сзади штифта между первыми двумя. При переломах шейки, смещенных кпереди или кзади (на фасных рентгенограммах она кажется ненормально укороченной), мы использовали прямой доступ через передний край большого вертела, начиная его на 3—4 см выше вертела и заканчивая ниже малого вертела. Вначале производили типичный блокирующий остеосинтез перелома диафиза бедра штифтом UFN. Затем немного отслаивали кпереди кожу и клетчатку, вскрывали спереди капсулу тазобедренного сустава и репонировали перелом шейки. Иногда для этого приходилось прикладывать большие усилия. Удерживая перелом шейки во вправленном состоянии, фиксировали его 3 канюлированными винтами, как описано выше.

Перелом диафиза и надмыщелковый перелом бедра.

Нередко надмыщелковый перелом бывает без смещения и его не диагностируют до операции, так как он не виден на рентгеновском снимке диафиза бедра. Переломы со смещением проявляются деформацией в области коленного сустава и болями, поэтому их, как правило, не просматривают. Надмыщелковые переломы фиксируют закрыто штифтом UFN, проводя его конец до субхондральной зоны коленного сустава (на 1 — 2 см выше суставной линии). Проксимальный конец штифта удлиняют, используя самую длинную торцевую заглушку. В некоторых случаях приходилось в ходе операции заменять штифт более длинным.

Закрытый остеосинтез при узком (менее 9 мм в истмической зоне) костно-мозговом канале.

Он наблюдается у женщин небольшого роста, а также как аномалия развития у некоторых мужчин. Ширину канала определяют заранее по рентгенограммам. Операцию закрытого блокируемого остеосинтеза начинают типично, вскрывают через грушевидную ямку костно-мозговой канал и вводят длинный проводник.

Под контролем ЭОП отломки репонируют и проводник продвигают в дистальный отломок бедра. После этого полыми ручными или механическими сверлами, начиная от 8 мм, последовательно рассверливают канал до диаметра 9,5 или 10,5 мм в зависимости от того, какой штифт (9 или 10 мм) предполагается использовать. После этого выполняют типичный остеосинтез штифтом UFN.

В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы