Сложные ортопедические сочетания повреждений таза

Разрыв лобкового симфиза плюс перелом переднего полукольца таза

Изолированные переломы лонной или седалищной костей не влияют на технику оперативного лечения, и остеосинтез лона выполняют обычным порядком. Имеют значение односторонние переломы лонной и седалищной костей, особенно с большим смещением и поворотом свободного фрагмента кпереди. В этих случаях без использования наружного устройства для сдавливания половины таза не обойтись. После обнажения лонных костей из разреза Пфанненштиля при помощи крючка и импактора репонируют свободный передний фрагмент лонной и седалищной костей. Фиксацию лона осуществляют длинной реконструктивной пластиной, перекрывая перелом лонной кости. Обязательна фиксация крестцово-подвздошного сустава винтами.

Разрыв лобкового симфиза плюс переломовывих вертлужной впадины

Редкое сочетание, но мы в своей практической работе наблюдали его 8 раз в течение 7 лет и 3 больных оперировали. Операции выполняли из двух разрезов одномоментно. Вначале из разреза Пфанненштиля производили остеосинтез лонного сочленения пластиной. Затем поворачивали больного на здоровый бок и из заднебокового разреза осуществляли остеосинтез вертлужной впадины с одновременным вправлением подвывиха. Лонное сочленение во всех случаях срослось в обычные сроки, но в 2 случаях из 3 развился деформирующий артроз тазобедренного сустава, потребовавший эндопротезирования на опорном кольце.

Разрыв лобкового симфиза плюс перелом бедра

Вначале выполняли закрытый блокируемый остеосинтез бедра, а затем — остеосинтез лона пластиной. Больших трудностей это сочетание не представило.

Переломовывих вертлужной впадины плюс перелом головки или шейки бедра

Это не очень редкое сочетание. Вправить закрыто вывих бедра в таких случаях невозможно. Как правило, наблюдается задний вывих, причем головка может находиться не у края вертлужной впадины, а значительно дальше, будучи буквально вколочена под ягодичные мышцы. Отколотый значительный фрагмент головки бедра мы сопоставляли и фиксировали двумя винтами, проведенными со стороны тазобедренного сустава, утопив головку винта. Небольшие отломки, если они располагались не на опорной поверхности головки и не были связаны с круглой связкой, мы просто удаляли. После этого осторожно вправляли вывих головки бедра и осуществляли остеосинтез задней стенки вертлужной впадины пластиной или винтами.

При переломе шейки бедра с вывихом головки в тазобедренном суставе и переломе заднего края вертлужной впадины (рис. 7-30, а) после артротомии тазобедренного сустава вправляют головку бедра, выполняют репозицию задней стенки вертлужной впадины и фиксируют ее винтами. Затем сопоставляют перелом шейки бедра и фиксируют его 2-3 канюлированными винтами (рис. 7-30, б, в).

Разрыв лобкового симфиза плюс перелом позвоночника с параплегией

Это тяжелые, сложные повреждения. Для профилактики пролежней больных необходимо рано поворачивать, а для проведения ламинэктомии и остеосинтеза позвоночника нужно, чтобы они могли лежать на животе. Поэтому на реанимационном этапе таким пациентам накладывали АНФ, который позволял поворачивать их на бок.



Рис. 7-30. Перелом задней стенки правой вертлужной впадины, перелом шейки правого бедра с вывихом головки бедра: а — рентгенограмма до операции, б, в — после вправления вывиха, остеосинтеза шейки бедра канюлированными винтами, остеосинтеза задней стенки вертлужной впадины винтами.


После стабилизации состояния и перевода в ОМСТ выполняли одномоментно снятие аппарата и фиксацию лонного сочленения двумя пластинами. Через 5—6 дней этих пострадавших можно было повернуть на живот в тазовом бандаже и выполнить ламинэктомию и заднюю транспедикулярную фиксацию позвоночника.

Разрыв лонного сочленения и разрыв промежности

В этих случаях на реанимационном этапе накладывают АНФ, делают хирургическую обработку, ревизию раны и дренируют рану промежности двухпросветным дренажем с постоянной ирригацией. Если сфинктер прямой кишки цел, то сигмостому лучше не накладывать. Если имеется перелом крестца, то разрыв лона можно успешно вылечить при помощи АНФ, при чистом разрыве крестцово-подвздошного сочленения после заживления раны промежности переходят на погружной остеосинтез лона пластиной и крестцово-подвздошного сочленения винтами.

В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы