Система анестезиологического обеспечения при эндопротезировании тазобедренного сустава

Основными факторами хирургической агрессии при выполнении тотального эндопротезирования тазобедренного сустава являются травматичность при выполнении доступа к вертлужной впадине и вывихе головки бедренной кости, массивность кровопотери при обработке ложа тазового компонента эндопротеза и канала бедренной кости, а также высокий риск возникновения жировой гиперглобулемии на фоне повышения внутрикостного давления при осуществлении имплантации бедренного компонента эндопротеза.

Цель исследования - разработать систему мероприятий анестезиологического обеспечения, включающую в себя эффективную антиноцицептивную защиту пациентов на всех этапах лечения, адекватную программу восполнения кровопотери и способ профилактики жировой гиперглобулемии, позволяющей снизить риск операций, повысить безопасность пациентов и улучшить клинические результаты хирургического лечения при проведении тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (работа выполнена при использовании гранта Президента РФ для поддержки молодых российских ученых. Грант МД-3520.2005.7).

Под нашим наблюдением находилось 110 пациентов, средний возраст которых составлял 52+0,82 года. В основную группу из них вошли 60 пациентов, оперированные в условиях пролонгированной эпидуральной анестезии с использованием бупивакаина (маркаина «Astra Zenac») в комбинации с клофелином. Восполнение кровопотери осуществляли разработанным в центре способом (патент № 2195169), основанном на нормализации транскапиллярного обмена, а профилактика жировой гиперглобулемии выполнялась введением глюкозоспиртовой смеси из расчета 0,8 г х кг-1 массы тела 96% спирта, разведенного до 5% концентрации в 5% растворе глюкозы.

Пятидесяти пациентам группы клинического сравнения операции выполнялись на фоне тотальной внутривенной анестезии с сохраненным спонтанным дыханием. Восполнение кровопотери осуществляли способом гиперволемической гемодилюции, а жировая гиперглобулемия профилактировалась введением липостабила в стандартных дозировках.

При исследовании эффективности выполняемого обезболивания в условиях тотальной внутривенной и пролонгированной эпидуральной анестезии по концентрации кортизола установлено, что ее уровень обеспечивает адекватную антиноцицептивную защиту и функциональную стабильность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Это также подтверждается исследованием уровня гликемии, косвенно отражающего активацию симпатико-адреналовой системы.

В результате исследования гемодинамического профиля установлено, что в условиях пролонгированной эпидуральной анестезии на всех этапах операции сохранялся эукинетический тип гемодинамики, снижалась потребность миокарда в кислороде, что свидетельствует о толерантной направленности адаптационных реакций.

При использовании тотальной внутривенной анестезии на начальном этапе оперативного вмешательства у пациентов определялась гиперкинетическая реакция сердечно-сосудистой системы, сопровождающаяся повышением потребности миокарда в кислороде. Это характерно для резистентного типа адаптационных реакций, которые являются более энергоемкими и менее выгодными для организма в условиях хирургической агрессии. Гиперкинетическая реакция сердечно-сосудистой системы сопровождалась достоверным увеличением индекса работы левого желудочка и расхода энергии по сравнению с исходными значениями, а повышение показателя Каца косвенно отражает потребность миокарда в кислороде.

Существенным отличием данных видов обезболивания является кровосберегающий эффект пролонгированной эпидуральной анестезии, достигаемый улучшением венозного оттока посредством снижения общего периферического сопротивления сосудов и определенным положением пациента на операционном столе (положение Тренделенбурга). Объем кровопотери при первичных и повторных вмешательствах в основной группе пациентов был в 2 раза меньше, чем в группе сравнения.

Использование разработанного способа восполнения кровопотери, основанного на нормализации транскапиллярного обмена, позволяло не только уменьшать волемическую нагрузку в 1,6 раза, но и обеспечивало стабильность гемодинамических показателей, что в сочетании с эффективной антиноцицептивной защитой позволило статистически достоверно снизить частоту возникновения сердечно-сосудистых осложнений.

При анализе эффективности профилактики жировой гиперглобулемии установлено, что данное осложнение различной степени выраженности выявлено в 34% случаев от общего числа пациентов. Использование липостабила с целью профилактики жировой гиперглобулемии на интраоперационном этапе не предупреждает развитие данного осложнения, в то время как применение глюкозоспиртовой смеси оказывает эффективное лизирующее действие на жировые глобулы, предупреждая тем самым их слияние и диссиминирование, что подтверждается качественным анализом полученных результатов: х2=14,2 (Р=0,0006).

Таким образом, разработанная система мероприятий анестезиологического обеспечения при эндопротезировании тазобедренного сустава, включающая в себя пролонгированную эпидуральную анестезию, разработанную программу восполнения кровопотери и способ профилактики жировой гиперглобулемии, является более эффективной и оптимальной при данных операциях.


Мышков Г.А.
ГУ НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН, г. Иркутск