Синдромы вклинения

По классическим представлениями симптомы вклинения вызываются давлением смещенного в жесткие отверстия черепа (вклинение) мозгового вещества (в результате действия объемного образования или повышенного ВЧД) на другие структуры ЦНС. Эти представления подвергаются критике на основании гипотезы о том, что вклинение может быть эпифеноменом, который развивается уже позднее в патологическом процессе и не является причиной наблюдаемых изменений. Как бы то ни было, модели вклинения используются в качестве полезного приблизительного описания.

Имеется несколько синдромов вклинения, 5 из которых являются наиболее частыми:

1. центральное (транстенториальное) вклинение
2. височное вклинение (крючка височной доли)
3. вклинение поясной извилины: поясная извилина может вклиниваться под фалькс (т.н. вклинение под фалькс). Обычно протекает бессимптомно до тех пор, пока не происходит перегиб ПМА и ее окклюзия, что приводит к двустороннему инфаркту лобных долей. Обычно является сигналом угрожающего транстенториального вклинения
4. верхнее вклинение мозжечка
5. вклинение миндалин мозжечка
(1, 2 – супратенториальное вклинение, 4, 5 – инфратенториальное вклинение)

Кома при супратенториальном объемном образовании

Центральное и височное вклинение вызывают разные формы рострально-каудального ухудшения. Центральное вклинение приводит к последовательному повреждению диэнцефалона, среднего мозга, моста и продолговатого мозга. «Классические» признаки повышенного ВЧД (повышенное АД, брадикардия, изменения характера дыхания) обычно наблюдаются при поражениях ЗЧЯ, однако могут отсутствовать при медленно развивающихся супратенториальных образованиях.

Различие между центральным и височным вклинениями провести трудно, когда нарушения достигают среднего мозга и более низких отделов. Определение локализации поражения на основании дислокационного синдрома является ненадежным.

Клинические признаки для различия между височным и центральным вклинениями

• нарушения уровня сознания наблюдаются в раннем периоде при центральном вклинении и в позднем при височном вклинении
• височное вклинение редко приводит к декортикационной ригидности

Дифференциальный диагноз причин супратенториального вклинения

1. сосудистые: НМК, ВМК, САК
2. воспалительные: абсцесс мозга, субдуральная эмпиема, герпетический энцефалит
3. опухолевые: первичные или mts
4. травматические: ЭДГ, СДГ, вдавленный перелом черепа

Кома при инфратенториальном объемном образовании

NB: очень важно выявить пациентов с первичными поражениями ЗЧЯ, т.к. они могут потребовать проведения неотложного оперативного вмешательства.

Дифференциальный диагноз причин инфратенториального вклинения

1. сосудистые: инфаркт ствола мозга (включая окклюзию ОА), инфаркт мозжечка или гематома
2. воспалительные: абсцесс мозжечка, центральный миелинолизис моста, энцефалит ствола мозга
3. опухолевые: первичные или mts
4. травматические: ЭДГ или СДГ

Верхнее вклинение мозжечка

Иногда наблюдается при объемных образованиях ЗЧЯ, может быть усугублено вентрикулостомией. Червь мозжечка поднимается выше намета, сдавливает средний мозг, может сдавливать ЗМА → инфаркт. Может сдавливать водопровод → ГЦФ.

Вклинение миндалин мозжечка

Миндалины мозжечка вклиниваются в БЗО, сдавливают продолговатый мозг → остановку дыхания. Обычно быстро наступает смертельный исход.

Наблюдается как при супра-, так и при инфратенториалных объемных образованиях или при ↑ ВЧД. Может быть спровоцировано ЛП. Во многих случаях может быть просто давление на ствол мозга без истинного вклинения. Имеются случаи значительного вклинения миндалин в БЗО при сохраненном сознании пациента.

Гринберг. Нейрохирургия