Синдром запястного канала

Это полиэтиологическое заболевание обусловлено склеропатическими процессами в связочном аппарате запястного канала, в синовиальных сумках сгибателей пальцев. При этом развивается компрессионная невропатия срединного нерва, проходящего в запястном канале вместе с сухожилиями (рис. 62).

Заболевание чаще наблюдается у женщин в период менопаузы и при беременности, а также при болезнях печени и поджелудочной железы. Оно проявляется ощущением онемения в кисти, сопровождающимся болями и парестезиями. Больные просыпаются ночью из-за болезненного онемения и вынуждены опускать и размахивать руками, растирать их. Пальцы рук «терпнут», «деревенеют», в них ощущается покалывание. В дальнейшем боли ощущаются и днем; в некоторых случаях движения успокаивают боль, а иногда обостряют. Пальцы становятся пастозными, тугоподвижными. С течением времени боли распространяются на предплечье, плечо, надплечье. Трофические нарушения проявляются тонкостью кожи пальцев, лоснящейся мякотью дистальных фаланг пальцев, стертостью рисунка, иногда, наоборот, гиперкератозом ладони и пальцев, пастозностью пальцев рук. Ограничивается сжимание кисти в кулак, разведение и разгибание пальцев. Помогают в диагностике тесты: усиление парестезии в пальцах при поколачивании по ходу срединного нерва в области запястья (симптом Тиннеля), при подъеме руки вверх, при разгибании руки в лучезапястном суставе и при сдавлении плеча манжеткой тонометра.

Консервативное лечение целесообразно в начале заболевания при нерезко выраженном синдроме. Лечение гормональными препаратами в части случаев дает хорошие результаты. Однако, как по данным литературы, так и нашим наблюдениям, если первые инъекции не дают улучшения, то дальнейшие — не приносят пользы.

Синдром запястного канала часто сочетается с заболеваниями других вспомогательных приборов кисти. У таких больных мы воздерживались от рассечения удерживающей сгибатели связки для декомпрессии запястного канала, но после одного наблюдения изменили свою тактику.

Оно касается женщины 60 лет, страдающей выраженным синдромом запястного канала, стенозирующим лигаментитом кольцевидной связки I пальца правой руки и контрактурой Дюпюитрена I степени левой кисти. Приступы ночных болей в руках, не поддававшиеся консервативному лечению (включая введение стероидов), не только лишали больную трудоспособности, но и вызывали приступы стенокардии. Мы произвели ей лигаментотомию retinaculum flexorum на правой кисти с декомпрессией срединного нерва. Операция дала весьма благоприятный результат. Приступы ночных болей прекратились через двое суток, постепенно восстановилась чувствительность пальцев, спал отек, прекратились и «защелкивания» I пальца. Мы наблюдали пациентку в течение полутора лет — она практически здорова,


Рис. 62. Запястный канал (поперечный распил).
1 —сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей смежных пальцев; 2 — retinaculum flexorum; в — срединный нерв; 4 — сухожилие длинного сгибателя большого пальца.


Сообщения о сочетании поражений вспомогательных приборов кисти и хорошем исходе операции лигаментотомии встречаются и в литературе. Многие авторы указывают, что неудовлетворительные результаты после рассечения retinaculum flexorum наблюдаются у пациентов, длительно болеющих, когда изменения нервного ствола уже перешли в необратимое состояние. В этой фазе заболевания больные чаще всего направляются на консультацию, что и отражается на исходе.

Лечение синдрома запястного канала, как правило, начинается с консервативных мероприятий, которые изложены ранее; при отсутствии эффекта и затяжном течении болезни рекомендуется операция. Операция производится под внутрикостной, внутривенной — регионарной анестезией при обескровливании. Поперечный или лоскутный Г-образный разрез у основания ладони по запястной кожной складке длиной 4—5 см обеспечивает необходимый доступ. Крючками Фарабефа раздвигается рана, рассекается апоневроз и обнажается retinaculum flexorum. Рассечение делается по зонду Кохера или над лопаткой Буяльского осторожно, под контролем глаза, так как здесь проходит ветвь срединного нерва к мышцам возвышения большого пальца, поверхностная ветвь лучевой артерии и влагалище сухожилий сгибателей.

Операция заканчивается иссечением полоски из retinaculum flexorum. После иссечения осматриваются синовиальные сумки, затем проверяется состояние локтевого нерва. Устраняются рубцы и спайки. Тщательный гемостаз, наложение двух-трех кетгутовых швов на фасцию и клетчатку, глухой шов раны. Операция требует особой атравматичности для избежания ушиба нервов, надрыва эпиневрия, образования гематом. Отдаленный результат лечения известен у 48 оперированных нами больных: 36 — выздоровели. у 9 человек — прекратились боли, но остались парестезии пальцев, у 3 — операция эффекта не дала. При неблагоприятном исходе отмечается наличие спаянного с подлежащими тканями болезненного рубца и парестезии. Posch, Marcotte (1976) сообщают о 1201 наблюдении и успешном исходе лечения у 90% больных из 681 оперированного.

Е.В.Усольцева, К.И.Машкара
Хирургия заболеваний и повреждений кисти