Синдром взаимного отягощения повреждений

Еще в 60-70 годах XX века, когда была создана система балльной оценки травм по AIS, обратили внимание на то, что политравма не является простой суммой различных повреждений, хотя в отношении изолированных травм шкала AIS позволяла достаточно точно оценивать их тяжесть. Все это заставило S.Baker и соавт. в 1974 г. ввести дополнительную шкалу оценки тяжести политравм ISS, в которой ведущие повреждения возводили в квадрат, плюсуя к ним баллы менее важных повреждений. Тем самым подчеркивалось значение наиболее тяжелых повреждений и их доминирующее влияние на все остальные повреждения. Шкала ISS обеспечивала удовлетворительное прогнозирование в раннем периоде тяжелых множественных и сочетанных травм и давала возможность объединять в группы идентичных по тяжести пациентов и создавать на этой основе различные лечебно-тактические схемы. Казалось бы, значение локализации отдельных повреждений понижалось и основным являлась только их тяжесть. Однако отсутствие снижения летальности среди наиболее тяжелобольных и развитие тяжелых жизнеопасных осложнений заставили в начале 90-х годов XX века разработать систему «контроль повреждений» (damage control). При разработке этой системы одним из ключевых моментов стало изучение взаимного влияния отдельных повреждений друг на друга.

В отечественной литературе, к сожалению, синдром взаимного отягощения повреждений был только декларирован без какой-либо конкретной разработки этого понятия, однако в западных медицинских публикациях проблема влияния различных анатомических повреждений друг на друга вызывает все больший интерес.

Летальность при политравме зависит от тяжести анатомических повреждений и физиологических резервов организма, начиная от момента травмы до 3—12 ч с момента травмы, а в более поздние сроки — от жизнеопасных осложнений и сопутствующих заболеваний и качества лечения. Физиологические резервы определяются возрастом пострадавшего и наличием жизнеопасных сопутствующих заболеваний. Качество и адекватность лечения зависят от совершенства алгоритма помощи, качества диагностики, квалификации медицинского персонала реанимационного отделения, хирургов, нейрохирургов и травматологов.

Все эти составляющие можно оценить количественно в баллах. Суммарную тяжесть повреждений оценивают в баллах по ISS, а отражением опасных для жизни осложнений, физиологических резервов (возраст), сопутствующих заболеваний и качества лечения является шкала APACHE (табл. 1-8).

Таблица 1-8. Основные факторы, влияющие на летальность при политравме, и их количественная оценка

Летальность	Факторы воздействия	Количественнаяоценка
Ранняя (0 — 3 —12 ч после травмы)	Тяжесть анатомических повреждений Физиологические резервы	Шкала 1SS, шкала APACHE (возраст, пол, конституция, сопутству- ющие заболевания)
Поздняя (свыше 12 ч после травмы)	Жизнеопасные осложнения Жизнеопасные сопутствую- щие заболевания Качество лечения Возраст	Шкала APACHE (возраст, пол, конститу- ция, сопутствующие за- болевания)

Нами был проведен ретроспективный анализ 250 историй болезни пациентов в возрасте до 50 лет с тяжелой сочетанной травмой (основная группа) и 60 историй болезни пациентов с изолированными травмами (контрольная группа), по своей тяжести равными одному из доминирующих повреждений в основной группе. Мы оценивали объем и содержание лечебно-диагностических мероприятий, проведенных на догоспитальном и реанимационном этапах медицинской помощи.Тяжесть каждого из повреждений оценивали по шкале A1S, тяжесть сочетанных травм — по шкале ISS, тяжесть состояния — по шкале АРАСН-П при поступлении, через 3 ч, 12 ч, 24 ч с момента травмы.

Для анализа были отобраны наиболее тяжелые и часто встречающиеся сочетания доминирующих повреждений: 1-я группа — ЧМТ с тяжестью повреждений по шкале AIS 4 балла + травма ОДА с тяжестью повреждений по шкале AIS 3 балла; 2-я группа — ЧМТ с тяжестью повреждений по шкале A1S 4 балла + травма груди (ТГ) с тяжестью повреждения по шкале A1S 3 балла.

ЧМТ была представлена следующими повреждениями: тяжелый ушиб головного мозга, перелом основания черепа с истечением ликвора, перелом свода черепа с истечением ликвора или с потерей вещества мозга, значительным смещением (расстояние между отломками более 2 см), вдавлениями более 2 см, разрыв твердой мозговой оболочки или паутинной оболочки, интракраниальная гематома менее 100 мл, интрацеребральная гематома (4 балла по AIS). Травма груди была представлена следующими повреждениями: ушиб/разрыв менее 1 доли легкого, односторонний гемо- или пневмоторакс, переломы более 3 ребер на одной стороне и менее 3 ребер на другой стороне (4 балла по AIS). Повреждениям опорно-двигательного аппарата с тяжестью 3 балла по AIS соответствовали открытый оскольчатый перелом плеча, ампутация верхней конечности, открытый оскольчатый перелом голени, ампутация голени, стопы, перелом бедра, переломовывихи в тазобедренном и коленном суставах, множественные нестабильные переломы костей таза.

В контрольную группу вошли пациенты с изолированной ЧМТ с тяжестью повреждений по шкале AIS 4 балла (10 наблюдений), изолированной закрытой травмой грудной клетки с тяжестью повреждений по шкале AIS 3 балла (10 наблюдений), изолированной травмой конечностей с тяжестью повреждений по шкале AIS 3 балла (10 наблюдений). Был проведен анализ клинического течения травм, осложнений, суммарной летальности и летальности в сроки до 3 сут, от 4 до 10 сут и свыше 10 сут со статистической обработкой результатов. Всего с сочетанной травмой было 250 пациентов, из которых умер 71 (28,4%). Выборка погибших пациентов (71) проведена из общего числа умерших от сочетанной травмы, соответствовавших условию исследования. Выборка выживших пациентов и пациентов с изолированной травмой проведена из числа пострадавших, поступивших в отделение реанимации и прошедших однотипное обследование и интенсивную терапию.

Верификация повреждений и осложнений у умерших проводилась по данным секционного исследования, а у выживших - по данным объективных обследований (рентгенографии, ультразвукового исследования — УЗИ и др.). Понятно, что такие осложнения, как флеботромбоз и жировая эмболия малого круга кровообращения, не могли быть полностью выявлены, поэтому их включали в диагноз только тогда, когда они подтверждались данными объективного обследования. Так для легочной формы жировой эмболии характерна «снежная буря» на рентгенограмме грудной клетки, а для флеботромбоза — тени тромбов при допплерографии сосудов нижних конечностей.

Приводим наблюдение.
Больной К., 40 лет. Из анамнеза известно, что травму получил в результате ДТП 11.03.01, через 50 мин бригадой скорой медицинской помощи доставлен в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Диагноз: сочетанная травма; перелом свода и основания черепа; ушиб головного мозга средней степени тяжести; острая субдуральная гематома слева объемом 40 мл, эпидуральная гематома справа 20 мл (AIS—4); закрытый чрезмыщелковый перелом правой бедренной кости со смещением отломков (AIS—3); открытый перелом правой малоберцовой кости (AIS—2); ушибленные раны головы (AIS—1); шок II степени (AIS—4+3+2+1, ISS—29). При поступлении: общее состояние тяжелое, уровень сознания — поверхностная кома, тяжесть по шкале комы Глазго 8 баллов, АД 130/80 мм рт. ст., ЧСС 90 в минуту, частота дыхания 19 в минуту, р02 98 мм рт.ст., НЬ 97 г/л, Ht 30%. Больному проведена интенсивная противошоковая терапия. Перелом иммобилизован скелетным вытяжением. После стабилизации состояния и подготовки к оперативному вмешательству больному в экстренном порядке 12.03.01 через 15 ч после травмы произведена операция — костно-пластическая трепанация черепа, удалены острая субдуральная гематома слева объемом до 40 мл и острая эпидуральная гематома справа объемом до 20 мл. 14.03.01 состояние больного стабилизировалось: общее состояние тяжелое, сознание ясное, тяжесть по шкале комы Глазго 15 баллов, АД 130/80 мм рт. ст., ЧСС 84 в минуту, частота дыхания 19 в минуту, Ро2 124 мм рт.ст., НЬ 94 г/л, Ht 38%. Однако течение травмы осложнилось развитием двусторонней пневмонии. Учитывая тяжесть состояния больного, лечение продолжили в отделении реанимации.

5.04.01 состояние больного резко ухудшилось: общее состояние крайне тяжелое, уровень сознания — оглушение, тяжесть по шкале комы Глазго 11 баллов, АД 90/50 мм рт.ст., ЧСС 98 в минуту, частота дыхания 28 в минуту, р02 23,5 мм рт.ст., НЬ 124 г/л, Ht 36 %. Несмотря на проведение реанимационных мероприятий, наступила смерть. Паталогоанатомическое заключение: смерть больного наступила в результате тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии, инфарктной пневмонии нижней доли правого легкого.

Анализ данных показал, что суммарная тяжесть состояния в 1-е сутки с момента травмы у пострадавших с сочетанной травмой существенно выше в среднем на 7,7 (+1,2) балла по шкале АРАСНЕ-И в зависимости от группы сочетаний, чем тяжесть состояния пострадавших с изолированными повреждениями той же тяжести. Суммарный средний балл тяжести состояния по шкале АРАСНЕ-П при поступлении в стационар был следующий: ЧМТ +ТГ — 20,54 балла; ЧМТ + ОДА — 19,0 балла. В контрольной группе: изолированная ЧМТ — 16,8 балла; изолированная ТГ — 11,3 балла; изолированная травма ОДА -8,8 балла, т.е. существенно ниже.

При анализе отобранного материала было выявлено, что группа больных с сочетанием ЧМТ + ТГ являлась наиболее тяжелой, что подтверждалось балльной оценкой по шкале АРАСНЕ-П и высокой (48,2%) летальностью пострадавших. ЧМТ, являясь слагаемым сочетанной травмы, вызывала центральные расстройства дыхания, воздействуя непосредственно на дыхательный центр, а повреждения грудной клетки вызывали периферические расстройства дыхания вследствие коллабирования легких при гемо- и пневмотораксе, нарушения проходимости дыхательных путей, каркасности грудной клетки, снижения производительности сердца и повышения сопротивления в сосудистом русле. Все это способствовало развитию ОДН и как следствие могло быть одной из причин шока. Совместное и одномоментное воздействие этих повреждений определяло более тяжелое состояние пострадавших и обусловливало взаимное отягощение повреждений.

Больные с сочетанием травм ЧМТ + ОДА при поступлении в стационар имели более выраженную кровопотерю, чем больные с изолированной ЧМТ, травмой ОДА, ТГ. Данное положение подтверждали результаты обследования указанной категории больных, свидетельствующие о развитии травматического шока у 62% пострадавших и формировании порочного круга, в основе которого лежат циркуляторная, гемическая и дыхательная гипоксия. Все это имело большое влияние на развитие многих последующих осложнений, прежде всего со стороны легких, почек, печени. Указанные нарушения усугублялись при отсутствии или неадекватности терапии шока как на догоспитальном, так и на госпитальном этапе лечения. При этом выполнение некоторых диагностических и лечебных пособий (компьютерная томография - КТ, репозиция, некоторые виды срочных оперативных вмешательств второй очереди и др.) приходилось откладывать до момента стабилизации состояния.

Взаимное отягощение повреждений проявлялось также в тех случаях, когда к доминирующим повреждениям с баллом 3 по AIS добавлялись более легкие повреждения с баллом 2 по AIS. В целом соотношение динамики баллов по AIS и APACHE сохранялось. Так, если балл по ISS при 2 доминирующих повреждениях (3 + 4 по AIS) составлял 25, то при добавлении еще 3 повреждений с баллами 2 + 2 + 1 он возрастал до 30, т.е. на 20%. Соответственно на столько же увеличивался балл APACHE. В то же время возрастание баллов по ISS и APACHE в разных группах сочетаний было различным. Так, в группе ЧМТ (4) + ОДА (3) средний балл APACHE в 1- е сутки был 20,75, при добавлении еще 3 повреждений (ОДА — 2 балла, ЗТГ — 2 балла, ЗТЖ - 1 балл) он возрастал до 27,35 балла, т.е. почти на 35% (ЗТГ и ЗТЖ — соответственно закрытые травмы груди и живота).

В группе ЧМТ (4) + ТГ (3) средний балл по АРАСНЕ- П равен 23,5, при присоединении таких же по тяжести повреждений (ОДА — 2 балла,ЗТГ - 2 балла, ЗТЖ - 1 балл) он увеличивался до 28,1 балла т.е. на 21,7%. Эту особенность можно объяснить тем, что в группе ЧМТ + ОДА присоединялась закрытая травма груди, пусть и не особенно тяжелая, которая играет большую роль в развитии легочной инфекции.

Наиболее ярко взаимное отягощение повреждений повлияло на развитие инфекционных осложнений. В группе ЧМТ + ТГ пневмонии осложнили течение травмы у 75% пациентов, причем у 51,7% они явились одной из основных причин смерти. В группе ЧМТ + ОДА пневмония была у 32,2%. Тяжелых пневмоний при изолированных травмах в контрольной группе было меньше: при травме груди — 20%, ЧМТ - 30,4%, травме ОДА - 10%, все они не носили фатального характера и в результате интенсивного лечения благополучно разрешились.

Такие осложнения, как флеботромбоз, были верифицированы в группе ЧМТ + ТГ в 11,1% случаев, в группе ЧМТ + ОДА - в 10,5%, т.е. практически одинаково, причем у 8,3% в группе ЧМТ + ТГ и у 5,2% в группе ЧМТ + ОДА исходом флеботромбоза была тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Жировая эмболия легких была верифицирована посмертно по данным гистологического исследования (окраска Суданом 2) у 2,7% в группе ЧМТ + ТГ и у 2,6% в группе ЧМТ + ОДА, т.е. практически одинаково. Флеботромбозов и жировой эмболии в контрольной группе достоверно не диагностировано.

Интересно влияние раннего остеосинтеза переломов бедра и голени на динамику балла по APACHE в группе ЧМТ (4) + ОДА (3). К концу 3 х суток с момента травмы он снизился более чем в 2 раза -с 22,5 до 10,5, при присоединении же еще 3 относительно нетяжелых повреждений снижение было еще более выраженным — с 31,5 до 13,0 балла (табл. 1- 9).

Таблица 1- 9. Изменения балла по APACHE при раннем остеосинтезе переломов у пострадавших с политравмой

Группы повреждений	Срок после травмы, ч	Без остеосинтеза		После остеосинтеза
		ISS	APACHE	ISS	APACHE
ЧМТ(4) + ОДА(З)	24 48 72	25	19,0 12,0 11,3	25	22,5 13,5 10,5
ЧМТ(4) + ОДА(3) + (ОДА,ЗТГ,ЗТЖ 1,2)	24 48 72	29	23,2 15,0 17,3	29	31,5 22,5 13,0

Таким образом, клинические проявления синдрома взаимного отягощения повреждений можно обозначить следующим образом.

1. ЧМТ и травма груди средней или выше средней тяжести (3— 4 балла по AIS). Сами по себе эти повреждения вполне переносимы больными и при изолированной травме в большинстве случаев не требуют проведения искусственной вентиляции легких, хотя и вызывают нарушения дыхания в видетахипноэ, причиной которых являются центральные нарушения дыхания при ЧМТ и расстройства механики дыхания вследствие переломов ребер. При сочетании этих повреждений к механическим расстройствам дыхания (ограничение экскурсий грудной клетки, компрессия легочной ткани пневмо- или гемотораксом и пр.) присоединяется негативное воздействие мозговой комы (гиподинамия с появлением длительно невентилируемых сегментов легких, отсутствие активного откашливания и т.п.), в результате чего развивается декомпенсированная гипоксия. Головной мозг очень чувствителен к гипоксии и реагирует на нее углублением комы. Если кома выражалась оглушением и была поверхностной, то гипоксия обычно приводит к развитию делирия с психомоторным возбуждением. Этим можно объяснить то, что у 3/4 пострадавших с таким сочетанием повреждений развивается нозокомиальная пневмония, имеющая настолько тяжелое течение, что у 51,7% из них она закончилась летально.

Отдельные повреждения головы или груди с баллом 3 и 4 в большинстве случаев обходятся без искусственной вентиляции легких (ИВЛ), но при их сочетании гипоксия быстро прогрессирует, что вызывает необходимость проведения ИВЛ.

2. ЧМТ и травма живота и/или забрюшинного пространства. Основное воздействие в этой группе оказывает травма живота. В 85% случаев имеется повреждение печени, селезенки, почек с кровотечением, поэтому для этой группы сочетаний характерно развитие гемодинамических расстройств в виде шока, который при чистой ЧМТ обычно не наблюдается. С другой стороны, мозговая кома уменьшает болевую импульсацию, поэтому отмечается значительно больше случаев запоздалой диагностики повреждений органов живота.

Приводим наблюдение.
Больной С, 45 лет. Из анамнеза известно, что травму получил в результате падения с высоты 25.04.02, через 1 ч 20 мин бригадой скорой медицинской помощи доставлен в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Диагноз: сочетанная травма; ушиб головного мозга средней тяжести; перелом свода и основания черепа; мелкоочаговый ушиб в правой височной доли; субарахноидальное кровоизлияние (AIS 4); закрытая травма груди; перелом VI—IX ребер справа с повреждением ткани легкого — гемопневмоторакс (AIS- 3). Общая сумма по (AIS—4+3, балл ISS 42+32=25). При поступлении в реанимационное отделение: общее состояние тяжелое, уровень сознания — оглушение, тяжесть по шкале комы Глазго 14 балов, АД 120/80 мм рт. ст., ЧСС 110 в минуту, частота дыхания 24 в минуту, р02 60,8 мм рт.ст., НЬ 114 г/л, Ht 42%. Больному проведена интенсивная противошоковая терапия. Дренирована правая плевральная полость, по дренажу активно отходил воздух и выделилось 600 мл крови. Однако состояние больного ухудшалось. Больной интубирован и подключен к аппарату ИВЛ. На 2- е сутки состояние средней тяжести, в сознании, тяжесть по шкале комы Глазго 15 баллов, экстубирован, дыхание самостоятельное, АД 120/80 мм рт. ст., ЧСС 84 в минуту, частота дыхания 19 в минуту, р02 72,1 мм рт.ст., НЬ 104 г/л, Ht 38%. На рентгенограмме легкое расправлено, по дренажу из плевральной полости отделяемого нет. После стабилизации состояния через 42 ч с момента поступления в отделение реанимации больной переведен в отделение множественной и сочетанной травмы (ОМСТ) для дальнейшего лечения.

Травма груди является также одним из 3 основных источников внутренней кровопотери за счет большого гемоторакса, которая действует системно на весь организм человека. С другой стороны, травма груди при сочетании с относительно нетяжелой травмой головного мозга вследствие нарастающей острой гипоксии может вызвать усиление черепно-мозговой симптоматики, прежде всего, расстройств сознания с углублением комы или развитием психомоторного возбуждения, которое часто трактуется как делирий. Перевод пациентов на ИВЛ и устранение гиперкапнии быстро приводят к восстановлению сознания.

3. Травма ОДА и закрытая травма груди. Основное негативное воздействие в этой группе повреждений оказывают серьезные травмы ОДА (переломы таза, позвоночника, множественные переломы крупных сегментов конечностей). Эти повреждения, с одной стороны, сопровождаются большой кровопотерей и как следствие гиповолемией и шоком; с другой стороны, крупные трубчатые кости — основное вместилище желтого костного мозга, и при их переломах образуются жировые эмболы в венозной системе с последующим их поступлением в малый и большой круг кровообращения. Переломы нижних конечностей способствуют формированию флеботромбозов в венозной системе голени, бедра и таза. Флотирующие тромбы — источник тромбоэмболии.

При сочетании травм ОДА и закрытой травмы груди в ранний период наблюдается травматический шок, после 3-го дня с момента травмы — жировая эмболия малого и (реже) большого круга кровообращения. После 7—10-го дня на почве флеботромбоза может произойти ТЭЛА.

Травма груди существенно не влияет на течение травмы ОДА, за исключением того, что ограничивает или исключает применение некоторых методов лечения (например, наложение корсета при одновременном переломе позвоночника).

4. При травме ОДА и травме живота и забрюшинного пространства воздействие повреждений друг на друга аналогично таковому в пункте 3.

5. Сочетание травмы груди и травмы живота относится к тяжелым повреждениям. Основное негативное воздействие оказывает травма живота из-за увеличения кровопотери и ограничения или полного выключения брюшного дыхания, которое у пострадавших с переломами ребер компенсирует ограничение экскурсий грудной клетки. Всех пострадавших с такими травмами интубируют и переводят на ИВЛ в ранние сроки после травмы, иногда на догоспитальном этапе. Графически синдром взаимного отягощения представлен на рис. 1-4.



При низких физиологических резервах у пожилых и старых пострадавших сочетание тяжелых, но не представляющих непосредственной опасности повреждений, несмотря на самую интенсивную терапию, чаще всего заканчивается летальным исходом.

Приводим наблюдение.
Больная Н., 86 лет. Из анамнеза известно, что травму получила в результате ДТП 27.12.03, через 35 мин бригадой скорой медицинской помощи доставлена в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Диагноз: сочетанная травма; ушиб головного мозга тяжелой степени (AIS—3); разрыв левого крестцово-подвздошного сочленения, перелом лонной и седалищной костей с обеих сторон (AIS—3); открытый оскольчатый перелом обеих костей правой голени в средней трети (AIS-2); рвано-ушибленная рана мягких тканей правой голени (AIS—1); шок IV степени (AIS—3+3+2+1, ISS—22). При поступлении: общее состояние тяжелое, уровень сознания — поверхностная кома, тяжесть по шкале комы Глазго 8 баллов, АД 120/80 мм рт. ст., ЧСС 84 вминуту, частота дыхания 14 в минуту, р02 33,7 мм рт. ст., НЬ 41 г/л, Ht 13,2%.

Больной проведена интенсивная противошоковая терапия: ИВЛ, гемотрансфузионная терапия (кровь 1500 мл, плазма 850 мл), инфузионная терапия 2000 мл. Произведена катетеризация центральной вены, перелом иммобилизован гипсовой лонгетой. Несмотря на проведение активных противошоковых мероприятий, состояние больной прогрессивно ухудшалось. Через 5 ч после поступления: общее состояние крайне тяжелое, уровень сознания — кома, тяжесть по шкале комы Глазго 6 баллов, АД 90/50, ЧСС 78 в минуту, частота дыхания - ИВЛ, р02 23,5 мм рт. ст., НЬ 36 г/л, Ht 11,7%. Через 7 ч с момента поступления, несмотря на проведение реанимационных мероприятий, наступила смерть. Паталогоанатомическое заключение: смерть наступила в результате кровопотери и травматического шока вследствие сочетанной травмы.

Синдром взаимного отягощения не проявляется при легких и средней тяжести повреждениях (1 и 2 балла по AIS), поскольку они в незначительной степени влияют на жизненные функции организма. Он также не проявляется, если одно из повреждений носит критический характер (5 баллов по AIS), так как это повреждение доминирует в клинической картине. Более 50% таких пострадавших погибают в течение первых 3-12 ч.

В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы