Синдром тазового дна

Соединения симпатических стволов с передними ветвями крестцовых и копчиковых нервов образуют сплетения, обеспечивающие иннервацию органов и тканей таза. Органическому поражению этих нервных стволов и сплетений долго приписывали основную роль при объяснении болей в крестце и копчике, особенно у женщин. Такое объяснение давалось и поясничным «менструальным абдоминальным крампи», болям в пояснично-крестцовой области при гинекологических заболеваниях. Подчеркивался факт возникновения поясничных болей явно симпатического характера при поражении гипогастрального сплетения и при заболеваниях органов малого таза (Вашштейн Г.Б., 1952). Считалось, что воспалительные заболевания органов малого таза, вызывая поражение крестцового сплетения, являются причиной «аднекситишиаса». Еще в 1975 г. М.А.Фарбер в книге о «пояснично-крестцовом радикулите» связывал моно- или бирадикулярные поражения с различными инфекционными процессами, включая аднексит. Вот приводимый автором пример. Женщина, страдавшая в течение трех лет аднекситом, стала испытывать боли в пояснице и левой ноге, ограничились движения сгибания в поясничном отделе, были положительны симптомы растяжения, на больной ноге снижен ахиллов рефлекс и определилась гипоестезия в дерматомах L4-S1. На том основании, что обычная спондилограмма у заболевшей 20-летней женщины не обнаружила нарушений и что у нее три года назад после аборта развился аднексит, было сделано заключение: радикулит «на почве» воспаления в малом тазу. Д.С.Губер-Гриц (1937) настаивал на значимости внутритазового симпатического плексита, ссылаясь на патогистологическое исследование Wetherel. Однако такого рода «ишиас» почти никогда не возникает на высоте воспалительного процесса в гениталиях. Поэтому стали объяснять неврологическую симптоматику затруднениями венозного оттока из малого таза в связи с процессами рубцевания (Чернеховский Д.Л., 1938; Шамбуров Д.А., 1954). Но и это объяснение не соответствовало ни структуре клинических проявлений (их зависимость от положения таза и пр.), ни течению заболевания. В указанные картины не укладывались и наблюдения М.Н.Лапинского (1913, 1925) об отдаче болей на отдаленные территории тела у гинекологических больных. Все это послужило поводом для иной оценки очагов в малом тазу.

Согласно данным нашей клиники, у каждой десятой женщины, страдающей поясничным остеохондрозом, имелось гинекологическое заболевание (Вайнштейн Э.А., 1965). По мнению K.Lewit (1973), у половины женщин, страдающих вертеброгенными болями, первым признаком заболевания являются менструальные поясничные боли. N.Ballih (1943) обратил внимание на то, что они локализуются женщиной не во внутритазовых структурах, а вертебрально и паравертебрально на уровне Txn-Li. Учитывая влияние эстрогенов на связочный аппарат, он считал, что возрастание их уровня в дни менструации ведет к изменению связок позвоночника и, вторично, к раздражению его нервных образований. Наряду с гормональными влияниями со стороны органов малого таза начали к себе привлекать внимание рефлекторные механизмы.

Известно, что зоны Захарьина-Геда для органов малого таза соответствуют дерматомам Тю-Li (см. рис. 9.3) и, особенно, S2-S5 (Martins H., 1939; Amreich A., 1955; Hansen К., Schliak H., 1962) (см. табл. 4.4).

A.Abrams (1913) установил взаимные функциональные связи органов малого таза и со среднепоясничными отделами позвоночника: Ьщ — с яичником, Lpv — с маткой, Lni и ниже — с маточными трубами. Таким образом, находят объяснение наблюдения об отраженных поясничных болях при гинекологических заболеваниях (Meisels, 1937; Brooke R., 1937 и др.). При этом возможно влияние органов малого таза не только на кожу или ткани позвоночника, но и на другие внутренние органы. Те же импульсы из органов малого таза, переключаясь через сегментарные аппараты или возникая первично в пораженных сегментарных аппаратах, могут вызвать отраженные вегетальгии за счет воздействия на другие внутренние органы (Лапинский М.Н., 1913; Губер-Гриц Д.С, 1937). Для оценки характера и причин болей в пояснице и копчике особую роль, как оказалось, играют мышечно-тонические реакции как на заболевания органов таза, так и на травмы и дистрофические поражения самого позвоночника.

На анатомических структурах в зоне копчика и на клинической картине кокцигодинии мы остановились при описании вертебральных синдромов. Впрочем, связи копчика с подвздошной костью позволяют рассматривать кокцигодинию и как составной элемент синдрома тазового дна.

Боли в крестцово-копчиковом отделе нельзя рассматривать вне связи с патологией мышечных и фиброзных, включая сосудистые, тканей этой области.

Мышцы тазового дна территориально относятся к зоне каудальных отделов кишечной трубки (как и мышцы ротового дна в области ее краниальных отделов), происходят не из мезодермальных гипосомитов, а из эктодермальных эпи-сомитов (Домбровский Б.А., 1982).

Ниже грушевидных мышц к наружным отделам нижнекрестцовых и верхнекопчиковых позвонков прикрепляются с двух сторон копчиковые мышцы, лежащие на крестцово-остистой связке. Ниже располагаются мышцы, поднимающие анус. Все эти ткани образуют тазовое дно (рис. 4.22). Сокращение мышц нижних отделов тазового дна с обеих сторон приводит к флексии копчика, на одной стороне — к флексии и абдукции.

К передним стенкам копчика частично прикрепляются также крестцово-остистая и крестцово-бугорная связки. К верхушке копчика прикреплены, кроме того, анальный сфинктер и анококцигеальное сухожилие. Крестцово-копчиковое сочленение имеет в своем составе передние, задние продольные, боковые связки и межпозвонковый диск. В норме движения в крестцово-копчиковом сегменте в сагиттальной плоскости возможны в пределах 30°, боковые отклонения копчика — до 1 см. Такие смещения на рентгено-, грамме не должны расцениваться как перелом или вывих. При спастическом напряжении мышц копчик по отношению к крестцу принимает положение флексии вместо экстензии. Возникающие при этом боли могут усиливаться в момент вставания со стула. Это объясняется напряжением большой ягодичной мышцы, часть пучков которой крепится к латеральным отделам крестца и копчика. Все эти воздействия не остаются безразличными для крестцово-копчикового и копчиковых межпозвонковых дисков. В соответствующих сегментах часто выявляется остеохондроз.

К 1950 г. G.Thiele уже располагал 169 наблюдениями, анализ клинической картины которых, наряду с результатами многочисленных исследований других клиницистов, полностью подтвердил концепцию о решающей роли болезненного укорочения мышц: копчиковой, леватора ануса и грушевидной. Следует заметить, что в неврологической литературе, в которой заболевание представлялось как невральгия или неврит копчиковых нервов и сплетения, уже намечались и более реалистические тенденции. М.С.Маргулис (1940) писал: «...сакродиния, кокцигодиния обычно рассматриваются как частичные проявления пояснично-крестцового радикулита. Такая точка зрения неправильна, т.к. эти болевые синдромы вызываются остеоартропатическими изменениями» (с. 253). Н.С.Четвериков еще в 1930 г. писал, что боли наступают вообще при сокращении мышц, прикрепляющихся к копчику. Вопрос о характере изменений в мышцах тазового дна был решен на основании клинических исследований: у многих больных это рефлекторное болезненное напряжение, дефанс. Боли могут возникнуть за счет растяжения фиброзных тканей в крестцово-копчиковом сегменте. Сдавлением верхнего ягодичного нерва между краями средней ягодичной и грушевидной мышц, а седалищного нерва — под грушевидной мышцей объясняют боли в ноге и ягодице. Гипер- и гипоестезию кожи в области копчика и заднепроходного отверстия связывают с вовлечением в процесс копчикового сплетения.

Т.к. в возникновении всего симптомокомплекса важную роль играют внутренние мышцы таза, а при лечебном воздействии на них боли часто исчезают, можно говорить о синдроме мышц тазового дна. M.Sinaki et al. (1977) говорят о «миальгии напряженного тазового дна». Учитывая, что при этом вовлекаются и фиброзные образования, целесообразнее термин «синдром тазового дна». Г.А.Савицкий и Р.Д.Иванова (1983) описывали «синдром тазовых болей» у 0,7% больных гинекологического отделения. Не будучи знакомы с нашими работами, они сближают этот симпто-мокомплекс с синдромом «застой-фиброз» H.C.Taylor.

Кроме поясничного остеохондроза в возникновении синдрома тазового дна придают значение травме крестца и копчика.

Удельный вес макротравмы очевидно преувеличен. Более значимыми оказались микротравматизация, хроническая деформация крестцово-копчиковой области в связи с анатомо-физиологическими особенностями ее костных, фиброзных и мышечных элементов. Особенно часто заболевание возникает при езде на машине, мотоцикле, в связи со смещением копчика при беременности. В формировании синдрома играют важную роль патологические импульсы из органов малого таза.

Больные жалуются на ноющую, мозжащую или колющую боль в крестцово-копчиковой или близлежащих областях, иногда в прямой кишке (Hyndman О., 1946). Около трети больных локализует ее и в верхнеягодичной зоне или по задней поверхности бедра. Иногда боли отдают в пах. Чем дольше пациент находится в положении лежа или сидя, тем более выражены боли. Когда при этом болезненна и перректальная пальпация, говорят о proctalgia fugas (сидения) или «синдроме спазма леватора ануса» (Leigh R., 1952; Wright R.R., 1969; Lilins H. et al, 1973). Они усиливаются в момент вставания, при половых сношениях, во время менструации и в предменструальные дни. Во время акта дефекации боли, согласно G.Thiele (1950), особенно выражены у больных, перенесших перелом или другую интенсивную травму копчика.

Из-за флексии в крестцово-копчиковом сегменте больные усаживаются осторожно, часто на одну ягодицу, на середину сиденья. Давление на копчик, т.е. усиление крестцово-копчиковой флексии, усиливает боль чаще при травматической этиологии. Такое же давление, но со смещением копчика в сторону, согласно нашим наблюдениям, может вызвать боль и при нетравматическом варианте заболевания.

Перректальное пальцевое исследование проводится в положении больного на левом боку (положение Sims'a): копчик прощупывается между подушкой большого пальца, лежащего снаружи на копчике, и указательным, находящимся в прямой кишке. Болезненность усиливается, если пациент ротирует бедро внутрь. При этом движения копчика в пределах до 30° могут причинять боль иногда и в норме. Боли эти мозжащие, с неприятным эмоциональным оттенком. Особенно они неприятны и интенсивны при переломах копчика, при этом возможна и крепитация (Duncan G., 1937; Granet E., 1946). Вслед за первоначальной пальпацией палец врача смещается все латеральнее, оказываясь на месте прикрепления большой ягодичной, копчиковой и поднимающей анус мышц. Кончик пальца достигает и грушевидной мышцы. Спазм легче определяется в мышце, поднимающей анус, чем в копчиковой, лежащей на твердой связке. Спазм уменьшается при наклоне туловища вперед и в больную сторону в случае, если имеет место двухстороннее напряжение мышцы при срединном наклоне вперед. У мужчин следует прощупать предстательную железу и семенные пузырьки, у женщин целесообразно визуальное определение шейки матки. Ректоскопия может выявить локальный воспалительный очаг, наличие травм или нескольких дополнительных очагов, что утяжеляет течение заболевания.

Проявления мышечно-тонических, нейродистрофических и вазомоторных поражений в области копчика прослеживаются как хронические или хронически-ремиттирующие. Обостряются в связи с воздействием статико-динамических факторов, охлаждения, метеорологических сдвигов и патологической импульсации из близрасположенных органов. Заболевание сопровождается часто ипохондрическими реакциями, обостряется под влиянием эмоциональных стрессов. По данным Л.А.Кадыровой и соавт. (1989), при кокцигодинии ипохондрические расстройства встречаются у 18%, а сексуальные — у 53% мужчин и у 66% женщин. Среди мужчин были выявлены синдромы: гипоэрекции (37%), преждевременной эякуляции (28%), гипооргазмии (21%), генитальгии (31%). У женщин было отмечено снижение либидо и оргазма (61%), генитальгии (59%), полное отсутствие чувства полового влечения и удовлетворения (21%).

При прямой травме копчика заболевание начинается остро, при хронической же травматизации и при местной инфекции кокцигодиния развивается исподволь. Особенно упорно заболевание протекает при наличии нескольких патологических очагов в области тазового дна.

Некоторые авторы придают большое значение расположенной на тазовом дне внутренней запирательной мышце. Она лежит над одноименным отверстием. Начинается от внутренней поверхности и от запирательной мембраны, разветвляясь и пропуская через содержимое запирательного канала свои два пучка, которые конвергируют. Далее они перегибаются через малую седалищную вырезку почти под прямым углом (см. рис. 4.16 и 4.20 Б). Покинув малое седалищное отверстие, мышца прикрепляется сухожилием к межвертельному участку бедра ниже сухожилия грушевидной мышцы. Напомним, что внутренняя запирательная мышца супинирует бедро. При согнутом бедре она совершает его отведение, при разогнутом — вращение, она входит в состав наружных вращателей бедра (внутренние ротаторы: ишиокруральные, напрягающая широкую фасцию бедра). Частью аддукторов является и наружная запирательная мышца. Внутренняя запирательная мышца контактирует с леватором ануса в зоне седалищной ости. Здесь же располагается и половой нерв, тоже перегибающийся через ость, а также запирательный нерв. Все это при наличии близкого вертебрального или местного очага может обусловить весьма сложную клиническую картину. О возможности тонических и дистрофических изменений в запирательных мышцах следует помнить при наличии соответствующих патологических очагов в малом тазу, болей в области лобка, паха и ануса, особенно в положении больного сидя (при ходьбе боли уменьшаются). Так, мы наблюдали больную, которую беспокоили резкие боли в ягодице в течение 20 лет после операции на большом вертеле. Затем, после операции по поводу невуса в области ануса на той же стороне, боли стали упорными, усиливаясь после акта дефекации и локализуясь в зоне лева-тора ануса. Он и прощупывался как напряженный тяж. Судя по клинической картине, после давней операции на большом вертеле возникло контрактурное состояние во внутренней запирательной мышце, а в последующем, после операции в области ануса, включился в патологическую реакцию его леватор, начинающийся от сухожильной дуги этой мышцы. Подобное наблюдение описано у R.Leigh (1952), который прощупывал и утолщение внутренней запирательной мышцы. Он счел возможным говорить о спазме внутренней запирательной мышцы как о возможной причине болей в области таза и ног.

Недавно мы консультировали в стационаре больную 48 лет, которая безуспешно лечилась по поводу «люмбоишиальгии» в течение двух месяцев. Она жаловалась на мозжащие и «раздирающие» боли во всем правом бедре, больше в наружных его отделах, ягодице и особенно интенсивные в наружных отделах голени, иногда в паху, особенно в постели, в положении сидя только при попытке положить ногу на ногу. Объем движений в тазобедренном суставе не ограничен, и только при внутренней ротации бедра появляется боль в ягодице. Все типичные точки безболезненны, кроме, может быть, межостистых связок Ljv-v и Ly-S|. При пальпации же точки ниже места прикрепления грушевидной мышцы неизменно появляется боль, «ударяющая» в область малоберцовой мышцы. Той же локализации боль, но менее интенсивная, появилась при пальпации в зоне ле-ватора ануса латеральнее копчика. Стало ясно, что кроме спондилографических данных о поясничном остеохондрозе и продолжительной люмбальгии в анамнезе следует ожидать признаков патологии в малом тазу или промежности. Действительно оказалось, что больная в течение многих лет (после беременности) страдает упорными запорами, геморроем, были кровотечения.

Это наблюдение, как и многие подобные, свидетельствуют о том, что синдром тазового дна, включая и проявления со стороны запирательных мышц, встречается в практике чаще, чем это принято думать.

Я.Ю. Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)