Синдром тарзального канала

При изложении стопных периартрозов мы указали на исключительные перегрузки, испытываемые мышцами и фиброзными тканями стопы человека, особенно ее передними отделами. Эти ткани становятся не только источником патологической импульсации, но и фактором компрессии нервных стволов в области стопы.

На медиальной поверхности голеностопного сустава большеберцовый нерв может быть сдавлен в «пяточном канале Рише», который по аналогии с карпальным каналом называют тарзальным (Serre H. et al., 1965). В этом туннеле нерв делится на конечные ветви. Канал направляется косо вниз и вперед, делясь на верхний — залодыжковый и нижний — подлодыжковый этажи. Верхний этаж снаружи ограничен задним краем внутренней лодыжки и связкой, которая, направляясь отсюда назад и вниз, прикрепляется к задне-медиальным отделам таранной кости (задняя большеберцово-таранная часть дельтовидной связки, retinaculum flexorum). Изнутри канал здесь ограничен внутренней кольцеобразной связкой, образующейся в результате слияния поверхностного и глубокого апоневрозов голени.

Нижний этаж канала снаружи ограничен внутренней поверхностью пяточной кости, а изнутри — дупликатурой той же кольцеобразной связки. В этой дупликатуре располагается приводящая мышца большого пальца. В канале проходят сухожилия задней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца. Между двумя последними в верхнем этаже канала проходит сосудисто-нервный пучок — находящиеся в фиброзном влагалище большеберцовый нерв, артерия и вены (рис. 4.30). Нерв располагается кнаружи и кзади от артерии, проецируясь на равном расстоянии от ахиллова сухожилия и внутренней лодыжки. В нижнем этаже он делится на внутренний и наружный подошвенные нервы, иннервирующие кожу подошвы кпереди от пятки и расположенные здесь короткие мышцы.

Возможность сдавления большеберцового нерва в тарзальном канале была установлена хирургами, наблюдавшими утолщение внутренней кольцеобразной связки и других фиброзных тканей и исчезновение болевого синдрома после декомпрессии нерва (Keck С, 1962 — 1 наблюдение; Lam S., 1962, 1967— 10 наблюдений; Sidey, 1963 — 1 наблюдение; McGill D., 1964— 1 наблюдение; Тикк А.А., Вирро Т.Э., 1985 — 10 наблюдений). В последующем синдром тарзального канала описывали M.Mumenthaler et al. (1964), N.Babbage (1965), H.Serre et al. (1965), М.В.Ирецкая и соавт. (1970), F.Manz (1992) соответственно на сериях по 12, 6, 8 наблюдений.

Рис. 4.30. Условия ущемления большеберцового нерва в тарзальном канале: 1 — большеберцовый нерв; 2 — сухожилие длинного сгибателя пальцев стопы; 3 — медиальная дельтовидная связка, ее большеберцово-таранная часть; 4 — мышца, отводящая большой палец стопы; 5 — задняя большеберцовая артерия; 6 — латеральная лодыжка.

В фиброзном влагалище компрессия большеберцового нерва возможна при варикозном стазе, при набухании близлежащего сухожилия и влагалища длинного сгибателя большого пальца (Koppel Н., Thompson W., 1960), при кистах и ганглиях, опухолях, гематомах (Manz F., 1992), особенно при травмах стопы и дистальных отделов голени, при форсированной пронации стопы. Указывают на роль форсированной ходьбы, длительного стояния, валыусного плоскостопия.

Мы выявляли этот синдром у тучных женщин с Х-образным положением ног. D.Lloyd и A.Agarwal (1970) описали синдром у больной с ревматоидным артритом и тендовагинитом влагалища сухожилий задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя пальцев. Возможна компрессия и плантарных ветвей (рис. 4.30). Наружная ветвь довольно резко переходит на подошвенную поверхность через сухожильный край квадратной мышцы Сильвия, а внутренняя — через нижний край пяточно-ладьевидной связки (Koppel Я., Thompson W., I960).

Клинические проявления сводятся к жгучим или ноющим болям в области подошвы и пальцев, иногда и в задних отделах голени, к ощущениям ползания мурашек, покалывания, жжения, онемения и к гипоестезии, нередко с гипер-патией в зоне иннервации подошвенных ветвей. Боли могут иррадиировать вверх, вплоть до коленных суставов (Babbage N., 1965). Как и парестезии, они испытываются ночью, иногда при ходьбе, нажатии на педали автомашины, усиливаются при сдавлении канала, при поколачивании по нему, а также при пронации и экстензии стопы. По данным М.В.Ирецкой и соавт. (1970), такую же боль провоцирует резкое сгибание в коленном суставе или сдавление голени манжеткой тонометра в течение одной минуты (элевационная и турникетная пробы). Отмечаются легкие парезы сгибателей пальцев. Находят также негрубые нарушения потоотделения и трофики кожи на стопе, а иногда и легкую припухлость позади и ниже лодыжки.

Компрессией ветвей большеберцового нерва можно, видимо, объяснить и некоторые пяточные боли (Петров К.Б., 1985). Медиальные пяточные ветви прободают поперечную связку сгибателей голеностопного сустава на 1,5-2 см кзади и книзу от медиальной лодыжки, проходят вместе с артерией и веной между двумя фиброзными тяжами этой связки как между браншами ножниц. Здесь возможно ущемление пяточных ветвей, особенно у лиц с продольным плоскостопием. При нем происходит поворот заднего отдела стопы вокруг поперечной оси в суставе Шопара — усугубляется горизонтальное положение пяточной кости; задний отдел стопы отклоняется на вальгус вокруг продольной оси в таранно-пяточно-ладьевидном суставе — пронация пяточной кости. Сдавление нерва возможно и вследствие нейроостеофиброза у мест выхода пяточных ветвей при голеностопных периартрозах.

Больные жалуются на ломящие и жгучие боли в пятке, чаще ближе к ее внутреннему краю, вначале — только после длительной ходьбы, затем — после сна. Особенно болезненны первые шаги. Труднее стоять, чем ходить. Нередко боли испытываются и в других отделах стопы, бывают крампи, встречается отечность по внутреннему краю стопы, соответственно месту выхода пяточного нерва. Отек может распространяться на соседние области: по внутреннему краю ахиллова сухожилия, на свод стопы. Боль в пятке резко усиливается при постукивании по ней ладонью, при ходьбе на пятках, отмечается болезненность при пальпации в зоне выхода нервных веточек, там же обычно определяется зона неустойчивой гипер- или гипоестезии. Эти нарушения усиливаются при тракции поперечной связки пассивным отведением пятки кнаружи и кзади.

Я.Ю. Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)