Синдром средней лестничной мышцы (цервико-скапулалгия)

Этот синдром с его невральными, мышечными и сосудистыми проявлениями был нами описан в 1996-2000 г.г. К соответствующим клинико-анатомическим и клинико-физиологическим наблюдениям побудили нас размышления над синдромом M.Personage-J.Turnera (1948). Эта клиническая форма еще определяется как невральгическая амиотрофия. Заболевание начинается болями в надплечье и лопатке (отсюда — неадекватное слово «невральгическая»). Через несколько дней боли исчезают. Позже развивается амиотрофия в тех же территориях. Многие справедливо связывали процесс с патологией где-то в области плечевого сплетения, но во всем остальном объяснения клинической картины различными авторами были надуманными (инфекции, шейный остеохондроз). Не было и ответа на вопрос, да он и не ставился: почему столь грубая скапуло- и брахиальгия — если она обусловлена невральным процессом — не оставляет гипальгезии в области лопатки? Почему атрофии доминируют в передней зубчатой мышце (лопатка становится крыловидной, иногда перпендикулярной к грудной клетке)? J.Johnson и H.Kendall (1955) даже озаглавили свою статью «Изолированное поражение передней зубчатой мышцы».

Секрет — в анатомо-физиологической ситуации, создаваемой патологией средней лестничной мышцы. Она, казалось бы, ординарная (средняя) среди трех лестничных мышц. Между тем она соприкасается с длинным нервом туловища и поперечной артерией шеи, а иногда и охватывает их. Это чревато весьма неординарными клиническими проявлениями. Если остальные две лестничные мышцы иннервационно связаны с шеей, передними отделами верхних ребер и рукой, то средняя через кровоснабжение связана и с областью лопатки.

Средняя лестничная мышца — самая широкая среди трех «близнецов». Верхняя головка начинается выше других — уже с Сц (с задней поверхности заднего бугорка поперечного отростка), а нижняя — с Суп- Существенна и богатая иннервация — С2-С7. Широкое сухожилие мышцы прикрепляется к задней поверхности I ребра латеральнее места прикрепления передней лестничной мышцы (см. рис. 5.8 а). Широкий поперечник и многосегментарность указывают на особое значение мышцы в движениях шеи и на сложность ее координаторных задач. В межлестничном промежутке патологически измененная мышца угрожает тем же нервно-сосудистым структурам, которым угрожает и передняя лестничная мышца. Средняя же лестничная мышца угрожает, кроме того, и длинному нерву туловища, и поперечной артерии шеи. Эти стволы иногда, как упомянуто выше, пронизывают и самую мышцу (Grant C.B., 1978). В наших исследованиях это подтвердилось лишь в отношении поперечной артерии шеи (Попелянский Я.Ю., Марков О.Н., 2000). Длинный нерв туловища на материале 18 трупов ни разу не протыкал мышцу. Это подтверждается косвенно и тем, что максимальный М-ответ при стимуляционной нейромиографии у основания шеи получается в точке между передней и средней лестничными мышцами. Отходя от среднего или нижнего первичного ствола плечевого сплетения, нерв направляется вниз по наружной поверхности средней лестничной мышцы. Далее, идя позади нижележащих стволиков плечевого сплетения и подключичной артерии, он направляется по наружной поверхности верхних зубцов передней зубчатой мышцы. Он ложится вдоль аксиллярной линии перпендикулярно направлению ребер к внутренним отделам лопатки. Здесь же разветвляется и нисходящая ветвь поперечной артерии шеи.

Поперечная артерия шеи и в начальных своих отделах как бы содружественна по отношению к длинному нерву туловища. Она начинается от подключичной артерии после ее выхода из межлестничного промежутка. Иногда она, как упомянуто, пронизывает среднюю лестничную мышцу, проходит между ветвями плечевого сплетения и ложится под мышцу, поднимающую лопатку. У верхнего медиального угла лопатки она делится на восходящую и нисходящую ветви. Восходящая кровоснабжает мышцу, поднимающую лопатку, нисходящая же располагается вдоль медиального края лопатки между прикреплением ромбовидной и передней зубчатой мышц. Она кровоснабжает эти две мышцы, а также широкую мышцу спины. В зоне передней зубчатой и ромбовидной мышц находятся анастомозы с ветвями подлопаточной артерии. В случаях обширной ишемии плечевого сплетения артериографически находили непроходимость подключичной артерии (при стенозе позвоночной артерии — Hindfelt В., 1982). Нередко наблюдается лимфостаз в подключичной области.

Таким образом, в области средней лестничной мышцы и в прилежащем межлестничном промежутке существуют условия для компрессии и других видов патологии как поперечной артерии шеи, так и длинного нерва туловища. Эти два ствола кровоснабжают и моторно иннервируют область лопаточных мышц, в первую очередь переднюю зубчатую на уровне верхних ребер. При поражении длинного нерва туловища возникает вялый парез передней зубчатой мышцы — картина крыловидной лопатки. Поражение нерва подтверждается рядом показателей ЭМГ (Johnson J.Т.Н., Kendahl И.О., 1955; Попелянский Я.Ю., Марков О. Н., 2000).

При нарушении проходимости поперечной артерии шеи в условиях дефицита коллатерального кровообеспечения возникает ишемия в зоне васкуляризации тканей нисходящей ветвью артерии лопаточной области. Поражается в первую очередь передняя зубчатая мышца. Такой констелляции клинических проявлении не дает никакая другая локализация (кроме средней лестничной мышцы).

Нам казалось, что в опыте неврологической синдромологии такая констелляция (такой прецедент) есть — это синдром Персонейдж-Тернера, один из вариантов плечевых плексопатий. Заболевание проявляется болями в плече с последующей атрофией мышц лопатки и надплечья. Синонимы: невральгическая амиотрофия, острый плечевой радикулит, нейропатия плечевого сплетения, сывороточный плечевой неврит, военный неврит плечевого пояса.

В типичных случаях заболевание начинается остро резкими болями. Они возникают по ночам или по утрам, ощущаются в области лопатки, надплечья и в проксимальных отделах руки. Через несколько дней, реже — через одну-три недели развивается выраженный атрофический парез мышц половины плечевого пояса и проксимальных отделов руки. В типичных случаях признаки переднерогового поражения на электромиограмме отсутствуют; снижена лишь амплитуда биопотенциалов. У всех наших больных отмечалось напряжение болезненной средней лестничной мышцы, обычно одновременно с напряжением — и болезненность передней лестничной мышцы.

Напряжение средней лестничной мышцы выявлялось в момент вдоха при наклоне головы в больную сторону против сопротивления ладони врача. Мышца легко обнаруживается латеральнее передней лестничной. Для растяжения мышцы голова пациента наклоняется в противоположную сторону — условие, при котором часто усиливаются болезненность и спонтанные боли. У всех обследованных больных был уменьшен объем наклона головы в сторону, противоположную локализации процесса. J.Trawell и D.Simons (1983) указывали на болезненную зону мышцы несколько ниже угла нижней челюсти. При пальпации мышца на больной стороне обычно плотнее и увеличена в объеме. Ограничен объем пассивных наклонов головы в «здоровую» сторону. Спонтанной же позы наклона головы в сторону патологически напряженной мышцы мы не наблюдали ни разу.

Все описанные клинические проявления мы в отдельных наблюдениях отмечали и через полгода, когда полностью восстанавливались объем и сила мышцы (описания визуально и ЭМГ определяемых фасцикуляций мы неизменно встречаем лишь тогда, когда имеет место расширительное понимание синдрома — не в случаях истинного синдрома ПерсонейджТернера).
Для данного синдрома нехарактерна переднероговая миелопатическая локализация. Не локализуется процесс и в корешковом нерве, так как для синдрома не свойственны явления выпадения чувствительности.

Атрофический парез отражает патологию двигательного нерва, каковым и является длинный нерв грудной клетки, иннервирующий переднюю зубчатую мышцу. Это поражение двигательного, а не чувствительного нерва. Однако основной симптом дебюта заболевания — острейшие боли в области лопатки (а иногда и надплечья, плеча) не находили объяснения при прежних патогенетических трактовках синдрома. Такого нерва, который обеспечивал бы и моторику, и чувствительность в области передней зубчатой мышцы, нет. Да и грубых явлений выпадения кожной чувствительности при давно (1964) описанном синдроме Персонейдж-Тернера нет. Иногда описывают легкие гиперестезии у верхнего угла лопатки и латеральнее, якобы в зоне иннервации подмышечного нерва. На поверку, как показал наш сотрудник О.Н.Марков (2000), это никакая не нервноствольная гипальгезия, а зона склеротомных болей и вегетативного характера гиперестезии. Источником их является место прикрепления мышц у верхнего внутреннего угла лопатки. Почему же боли?

Боли при синдроме Персонейдж-Тернера начинаются инсультообразно, чаще ночью или по утрам. Они рвущие, мозжащие, жгучие, очень сильные, без четко ограниченного болевого рисунка в области лопатки, надплечья, иногда плеча. Они напоминают боли при стенокардии или инфаркте миокарда или при синдроме длительного раздавливания, при ишемических (фолькмановских) контрактурах. В этой связи целесообразно представить себе симметрию сердца и лопатки, если глядеть на туловище в профиль. В одну сторону от аорты отходит коронарная артерия, а в другую — сосуды, обеспечивающие кровоснабжение надплечья и руки. Не удивительно, что у больных инфарктом миокарда флексия и абдукция левой руки (фиксация лопатки) часто провоцируют сердечную боль, что было отмечено еще полстолетия назад (Travel! J., Rinzler H., 1952).

Инфаркт сердечных сосудов описан детально, инфаркт же в области «симметричных» сосудов не привлекал внимания клиницистов (Попелянский Я.Ю., 1996). Между тем, как и после инфарктных сердечных болей, и после столь сильных описываемых лопаточно-плечевых болей, как мы видим, не остается существенных явлений выпадения в сфере чувствительности. Короче, «невральгия» в данном случае обусловлена не невральным, а ишемическим процессом — в соме, а не в нервных волокнах. Процесс обратим: двигательные нарушения в течение полугода претерпевают обратное развитие.

Что касается характера патологического процесса в средней лестничной мышце, сбор материала только начинается.

Описываемый патологический процесс, чтобы оформиться как сочетанное поражение мышцы и двух стволов (нервного и сосудистого), требует, как уже упоминали, фатальной констелляции ряда факторов. Они должны быть связаны с генетическими и приобретенными нарушениями типа демиелинизирующей плексопатий и закупоривающей или компрессионной вазопатии. До настоящего времени указывали и на инфекционные, и инфекционно-аллергические (в частности на вакцинации) факторы, на травмы, на возраст (средний) и пол (преобладание мужчин). Следовательно, речь идет не о моноэтиологическом процессе. Серьезное изучение этих вопросов только начинается.

Мы изучали данное страдание в условиях вертеброневрологической клиники, и почти у всех были в анамнезе другие проявления шейного остеохондроза. Однако сам по себе остеохондроз ни в одном из наших наблюдений не был основным источником поражения данной мышцы (как это часто бывает при синдроме передней лестничной мышцы).

Итак, описываемый синдром обусловлен первичным поражением среднелестничной мышцы, ее патологическим воздействием на территориально связанные с нею стволы — длинный нерв туловища и поперечная артерия шеи. Стволы эти направляются к передней зубчатой мышце, чье ишемическое и невральногенное поражение лежит в основе скапулальгии и локальной амиотрофии. Только этот патофизиолого-клинический комплекс, реализующийся в предрасполагающих условиях локальных гематологических и гемодинамических нарушений, составляет сущность лестнично-зубчатого синдрома. «Невральгическая» же амиотрофия обозначала по существу не синдром, а болезнь: а) синдром, б) травматический генез (этиология) у военнослужащих, носивших тяжести на плечах.

Клинические проявления не ограничивались одним синдромом, в частности, с более разнообразными расстройствами чувствительности и моторики (повреждение речевого сплетения).
Болезнь шире синдрома, но и менее очерчена. С другой стороны, сам цервикальный синдром, особенно его вертеброневрологический аспект, не был учтен адекватно. В заключение приводим характерный пример.

Больная Ч., 41 год. В течение ряда лет периодически испытывала боли в шее и межлопаточной области. Последнее обострение началось с внезапного появления резких сжимающих болей в правой надключичной и лопаточной области. Боль провоцировалась глубоким дыханием, резким движением руки и наклоном головы влево, через три дня она стала менее острой и оставалась в течение трех недель —до поступления больной в отделение. Внутренние органы в норме, артериальное давление 118/80 мм. рт. ст. Крыловидность правой лопатки, надключичная псевдоопухоль Ковтуновича справа. Ограничение движений в шее из-за напряжения лестничных мышц справа: поворот вправо — 60°, влево — 50°, наклон вправо — 44°, влево — 38°. Выраженная атрофия, диффузная болезненность и слабость передней зубчатой мышцы справа, напряжение и болезненность подлопаточной мышцы. Наиболее выражены напряжение и болезненность (3 степень) средней лестничной мышцы с отдачей в лопатку. Болезненность в зоне верхне-внутреннего угла лопатки, непостоянная легкая гипальгезия в этой зоне. Рентгенографически: шейный лордоз сглажен, уменьшена высота диска Cv-vi, артроз Civ-v, Cv-vi- Ротация позвонков среднешейного отдела вправо. Болезненны остистые отростки Cv, Cvi. ЭМГ: скорость проведения импульса длинного грудного нерва справа уменьшена — 65,3 м/с, слева — 61,2 м/с. Снижена амплитуда М-ответа.

Я.Ю. Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)