Синдром соединительнотканной дисплазии височно-нижнечелюстного сустава

До недавнего времени считалось, что механизмы возникновения и развития суставной дисфункции реализуются через «активный» компонент, приводящий в движение височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС), — нейромускулярный аппарат, определяющий пространственные взаимоотношения суставных элементов. Основным патогенетическим фактором в развитии дисфункции ВНЧС признается дискоординация жевательных мышц и их спазматическое сокращение, что может привести к развитию болевого синдрома, а затем и к смещению суставного диска, растяжению капсулы, возникновению суставных шумов, т. е. к внутренним нарушениям ВНЧС.

Самому же височно-нижнечелюстному суставу отводилась роль пассивной материи, морфофункциональные характеристики которой рассматривались лишь как итог патогенных воздействий механического характера. Работами последних лет доказано, что одним из важнейших факторов развития патологии височно-нижнечелюстного сустава является наследственный дефект формирования соединительной ткани — дисплазия соединительной ткани (ДСТ). Именно соединительная ткань формирует основные элементы ВНЧС.

Под ДСТ понимают нарушение развития соединительной ткани в эмбриональном и постнатальном периодах онтогенеза вследствие генетически измененного фибриллогенеза внеклеточного матрикса (коллагена), приводящее к расстройству гомеостаза на тканевом, органном и организменном уровнях.

Патология ВНЧС на фоне ДСТ имеет отличный от нейромускулярного и окклюзионно-артикуляционного синдромов механизм развития: соединительная ткань с протекающим в ней диспластическим процессом формирует неполноценный каркас (суставные поверхности костей, покровные суставные хрящи, диск и связки), приводимый в движение мышцами, имеющими нормальную закладку. Между силой мышечных сокращений жевательной мускулатуры (латеральной крыловидной мышцы) и сниженными упругими и прочностными свойствами сустава на фоне обычной функциональной нагрузки возникает диссоциация, приводящая к повреждению соединительнотканных суставных элементов: внутрисуставных связок и суставного диска.

Этиопатогенетические особенности и патоморфологические изменения накладывают отпечаток на клинике заболеваний сустава и характере их течения, что дает основание выделить внутренние нарушения ВНЧС, развившиеся у больных ДСТ, в отдельную форму патологии — синдром соединительнотканной дисплазии височно-нижнечелюстного сустава.

Клиника. Как правило, первой жалобой пациентов со стороны ВНЧС является появление щелчков при открывании и закрывании рта во время приема пищи. Вскоре присоединяются внезапно возникающие периоды ограничения открывания рта, которые устраняются боковыми движениями нижней челюсти. Обычно такие блокировки сустава возникают по утрам, во время чистки зубов или завтрака. Постепенно они становятся все чаще, продолжительность их нарастает до тех пор, пока однажды больной не сможет открыть рот вовсе. Со временем наряду со щелчками появляются болевые ощущения, хруст и чувство «песка в суставе».

Наряду с жалобами со стороны ВНЧС больного часто беспокоят те или иные симптомы, обусловленные диспластическим процессом: неустойчивость психики, колебания артериального давления, колющие боли в области сердца, быстрая утомляемость, потливость, нарушение зрения и носового дыхания; боли и хруст в разных суставах, в позвоночнике, боли и быстрая утомляемость стоп при ходьбе и др.

При изучении общесоматического статуса обращают на себя внимание характерные для ДСТ внешние фенотипические признаки (астенический тип конституции, деформации грудной клетки, гипермобильность суставов, арахнодактилия, плоскостопие, Х- и О-образное искривление нижних конечностей, сколиоз, гипотрофия мышц, вентральные грыжи, тонкая просвечивающая кожа и др.).

Со стороны ВНЧС обнаруживаются изменения, характерные для той или иной формы внутренних нарушений. При переднем вправляемом смещении суставного диска пальпаторно и аускультативно выявляются щелчки, возникающие при открывании и закрывании рта. Чаще всего у лиц с ДСТ они сочетаются со смещением головки нижней челюсти кпереди от суставного бугорка. Весьма характерным при ДСТ является одновременное поражение обоих сочленений, раннее присоединение воспалительных изменений в виде синовиита. Клинически это проявляется болезненностью при пальпации в области проекции головки нижней челюсти. В начальной стадии заболевания функция сустава не ограничена; открывание рта сохранено в полном объеме и даже чрезмерно. Обращают на себя внимание боковые и зигзагообразные смещения нижней челюсти, асинхронность движений ее головок.

Очень скоро присоединяются признаки переднего невправляемого смещения суставного диска: щелчки исчезают, экскурсия головки нижней челюсти резко снижена, характерно выраженное ограничение открывания рта (на 0,5—2 см), невозможность смещения челюсти в здоровую сторону и выдвижения ее вперед. На смену реципрокным щелчкам приходит крепитация, свидетельствующая о развитии вторичного остеоартроза. Особенностью клиники синдрома соединительнотканной дисплазии ВНЧС является отсутствие характерных для артикуляционно-окклюзионного и нейромускулярного синдромов гипертонуса и болезненности жевательной мускулатуры. Это подтверждается данными локальной электромиографии латеральных крыловидных мышц игольчатыми электродами: у больных с ДСТ не наблюдалось таких признаков мышечного гипертонуса как возникновение потенциала покоя и увеличение амплитуды электромиографической кривой. Напротив, характерными являются признаки гипотрофии и истощения мышц (разреженная низкоамплитудная электромиограмма с быстрым затуханием).

Изменения со стороны зубочелюстного аппарата разнообразны. Зачастую у пациентов имеет место ортогнатический прикус при интактных зубных рядах, что вызывает у практических врачей затруднения в поисках причины заболевания. В других случаях выявляется та или иная патология зубочелюстного аппарата — от глубокого резцового перекрытия до тяжелых форм аномалии прикуса. Иногда можно обнаружить асимметрию лица, выходящую за рамки нормы. При этом клинически и рентгенологически определяется гипоплазия костей лицевого скелета и височно-нижнечелюстного сустава.

Проведенные исследования доказывают, что быстрое прогрессирование симптомов дисфункции ВНЧС с исходом в остеоартроз или переднее невправляемое смещение суставного диска в большинстве случаев имеет место у лиц с внешними признаками ДСТ, причем тем чаще, чем более тяжело протекает диспластический процесс. На основании этого факта стало возможным создание прогностической математической модели, которая легла в основу программы для персонального компьютера и может быть использована в практическом здравоохранении.

Профилактика. Учитывая тот факт, что в основе ДСТ лежит генетический дефект коллагена, профилактику следует начинать с вопросов планирования семьи, прибегая при необходимости к помощи специалистов генетической консультации.

Если же наличие ДСТ является свершившимся фактом, задачей стоматолога является проведение профилактических мероприятий, направленных на предупреждение развития аномалий прикуса, кариеса и его осложнений, дефектов зубных рядов. При лечении и удалении зубов у лиц с ДСТ необходимо помнить о том, что капсулярно-связочный аппарат ВНЧС у диспластиков мало устойчив к механической нагрузке. При проведении стоматологических вмешательств, особенно при лечении и удалении больших коренных зубов, следует проявлять особую осторожность. При длительном лечении необходимо давать пациенту возможность отдохнуть, нельзя требовать от него максимально открывать рот — это может привести к вывиху сустава, повреждению связочного аппарата. При удалении зубов категорически запрещается прибегать к операции выдалбливания.

Лечение синдрома соединительнотканной дисплазии ВНЧС заключается в проведении тех же мероприятий, что и при других формах суставной дисфункции. Вместе с тем, учитывая особенности патогенеза, таким больным не рекомендуется проведение блокад двигательных ветвей тройничного нерва (по Берше, Егорову): болевой синдром, развивающийся у пациентов с синдромом соединительнотканной дисплазии ВНЧС, обусловлен чаще всего присоединением воспалительного процесса; для его купирования назначают препараты из группы НПВС (ортофен, диклофенак и др.). Выраженный положительный эффект получен при назначении лазеротерапии и фонофореза с гидрокортизоном, проведении иглорефлексотерапии. Кроме того, любая инвазивная процедура у лиц с дисплазией соединительной ткани сопровождается повышенным риском геморрагических и инфекционных осложнений; блокады достаточно тяжело переносятся пациентами, зачастую страдающими вегетативно-сосудистыми расстройствами.


"Заболевания, повреждения и опухоли челюстно-лицевой области"
под ред. А.К. Иорданишвили