Синдром конского хвоста

СКХ может быть вызван большой ГПД, обычно расположенной по средней линии, чаще всего L4-5, часто на фоне предшествующей патологии (поясничный стеноз, фиксированный СМ и т.д.).

Другие состояния, которые могут вызвать СКХ: опухоль, травма, спинальная эпидуральная гематома, свободный фрагмент жировой ткани, использованный во время дискэктомии и т.д. Признаки отличия СКХ от поражений спинномозгового конуса. Частота СКХ среди всех пациентов с ПБ составляет 0,0000470.

Возможные клинические проявления:

1. нарушение функции сфинктеров

2. задержка мочи: наиболее постоянный симптом. Чувствительность ≈ 90% (в какой-то момент в течение заболевания). После того как пациент помочился, следует проверить кол-во остаточной мочи. При отсутствии задержки мочи СКХ может быть только у 1 из 1000 пациентов. Если произведена цистометрограмма, что она может показать гипотоничный пузырь с пониженной чувствительностью и повышенной емкостью

3. недержание мочи и/или стула (у некоторых пациентов проявлением задержки мочи может быть недержание в результате переполнения мочевого пузыря)

4. тонус анального сфинктера: снижен у 60-80% пациентов

5. анестезия промежности: наиболее часто встречающееся нарушение чувствительности. Распространение: перианальная область, нижние гениталии, промежность, ягодицы, задне-верхняя поверхность бедер. Чувствительность: ≈ 75%. Если развивается тотальная анестезия промежности, паралич мочевого пузыря скорее всего будет стойким

6. значительные двигательные нарушения: обычно вовлечено более одного нервного корешка (если не проводится своевременное лечение, может наступить параплегия)

7. ПБ и/или ишиас (ишиас обычно двусторонний, но может быть и односторонним или вообще отсутствовать; при его отсутствии или двустороннем характере прогноз будет хуже)

8. может быть двустороннее отсутствии Ахиллова рефлекса

9. нарушение половых функций (обычно устанавливается в более позднем периоде)

СКХ при ГПД:
Можно выделить 3 варианта развития СКХ:

1)внезапное начало СКХ без какой бы то ни было предшествующей ПБ;
2)повторные эпизоды ПБ и ишиаса в анамнезе, с возникновением СКХ во время последнего из них;
3)начало с ПБ и двустороннего ишиаса с последующим развитием СКХ. СКХ может возникать остро или (что менее характерно) медленно (в группе с острым развитием прогноз хуже, особенно в отношении восстановления функций мочевого пузыря, что наблюдается только в ≈ 50% случаев).

Рекомендуется двусторонняя ламинэктомия. Иногда, когда очень трудно удалить срединно расположенный диск, приходится прибегнуть к трансдуральному удалению.

Сроки операции: спорные, что обусловлено многочисленными судебными обращениями. Несмотря на более ранние сообщения, агитирующие за быструю декомпрессию, в других работах не было установлено связи между сроком операции после появления симптомов и восстановлением функций. В последних работах в качестве временного ориентира указывается срок проведения операции до 48 ч (конечно, если это возможно, то предпочтительнее срок до 24 ч; однако, нет статистически достоверного подтверждения, что задержка до 48 ч влияет на исход).

Варианты хирургических вмешательств при поясничной радикулопатии

1. трансканальный доступ
A. стандартная открытая ламинэктомия и дискэктомия
B. «микродискэктомия»: сходна со стандартной операцией, но используется меньший разрез. Ее преимущества: косметический эффект, меньший срок нахождения в стационаре, меньшая кровопотеря. Могут быть большие трудности при удалении некоторых фрагментов. Эффективность такая же, как и при стандартной дискэктомии

2. внутридисковые вмешательства
A. хемонуклеолиз: с использованием химопапаина
B. автоматическая чрескожная поясничная дискэктомия: с использованием нуклеотома
C. чрескожная эндоскопическая дискэктомия
D. лазерная декомпрессия диска

Гринберг. Нейрохирургия