Синдром грушевидной мышцы

Описываемый синдром является составной частью синдрома тазового дна, о котором речь пойдет ниже. Мы останавливаемся на нем специально в силу его особой специфики и значимости, а также в дидактических целях: после анализа его патогенеза и клиники удобнее приступить к изложению синдрома тазового дна в целом.

Некоторые морфологические и патофизиологические предпосылки синдрома

Крестцово-бугорная и крестцово-остистая связки таза замыкают большую и малую седалищные вырезки и тем самым принимают участие в формировании малого и большого седалищных отверстий. Через последнее проходит грушевидная мышца (т. piriformis), которая относится к разряду пристеночных в малом тазу. Она представляет собою плоский равнобедренный треугольник (рис. 4.19). В его основании мышца берет начало от передней поверхности крестцовой кости латеральнее второго-четвертого крестцовых отверстий. Она дополняется волокнами, начинающимися в большой седалищной вырезке подвздошной кости, а иногда и от крестцово-остистой связки. Начинаясь в области капсулы крестцово-подвздошного сочленения, она является единственной мышцей, соединяющей этот сустав (Freiberg A., 1937). Мышца конвергирует и направляется кнаружи. Далее ее пучки выходят из малого таза через большое седалищное отверстие, переходят в узкое и короткое сухожилие, прикрепляющееся к медиальной поверхности большого вертела бедра. Здесь имеется слизистая сумка.

Функция грушевидной мышцы заключается в отведении бедра и ротации его кнаружи. Одновременно она разгибает и отводит бедро, а при резкой флексорно-абдукционной позе вращает его (Foerster О., 1937). Мышца участвует в «приякоривании» головки бедра аналогично функции надост-ной мышцы в отношении головки плеча. Она препятствует быстрой внутренней ротации бедра в первой стадии ходьбы и бега. Она создает косое усилие крестцу, за счет нижней ее части обеспечивается «стригущее» усилие крестцово-под-вздошному сочленению, тянет свою сторону основания крестца вперед, а вершину — назад (Retzlaff E. W., 1974). Мышца способствует антинутации (качанию) крестца. Если нутирующие мышцы тянут его вперед, вклинивают вперед крестец, грушевидная тянет ее нижние отделы назад в стороны задних отделов безымянных костей.



Фасция представляет собой сплошной мешок, сопровождающий мышцу от ее внутритазовой части до самого сухожилия в области ягодицы. Это следует учитывать не только в связи с опорной функцией фасций, но и в связи с их ролью в присасывании венозной крови и лимфы.

Мышца иннервируется из крестцового сплетения корешками S1-S2. Через надгрушевидный промежуток выходят верхняя ягодичная артерия и верхний ягодичный нерв, который является ветвью крестцового сплетения. Этот нерв идет в сопровождении одноименной артерии между верхним краем грушевидной и нижним краем средней ягодичной мышц, будучи прикрыт большой ягодичной мышцей (рис. 4.20). Боль в верхнеягодичной области, как уже упоминалось, может быть обусловлена сдавлением верхнеягодичного нерва.

Подгрушевидное отверстие, представляющее для нас наибольший интерес, образовано сверху грушевидной мышцей и снизу — крестцово-остистой связкой. Отверстие это узкое, но бывает и очень широким, пропуская палец по ходу проходящего здесь нижнеягодичного сосудисто-нервного пучка (Симонова А.Б., 1958). Он окутан фасциальным футляром, образованным дупликатурой париетального листка тазовой фасции. В дистальной части футляра крестцового сплетения его стволы образуют:
1) седалищный нерв;
2) нижний ягодичный нерв рядом с одноименной артерией;
3) задний кожный нерв бедра;
4) нижний внутренний нерв седалища;
5) половой нерв и одноименную артерию.

Все эти нервы и ягодичные сосуды, выйдя из таза в область ягодицы, оказываются в верхних отделах между фасцией грушевидной мышцы и срастающимся с нею глубоким листком фасции большой ягодичной мышцы. Нервно-сосудистые образования, выйдя из-под грушевидной мышцы, ложатся на мышцы, которые вместе с грушевидной, квадратной бедра вращают бедро наружу: близнечные и внутреннюю за-пирательную. В части случаев седалищный нерв проходит и сквозь саму грушевидную мышцу (в среднем в 10% — Yeoman W., 1928; Freiberg A., Vinke Т., 1934; Beaton L, Anson В., 1938; Grant J., 1944; Воробьев В.П., Синельников Р.Д., 1948; по З.М.Кисель-Рябцевой — 23%).

Иногда он проходит между основной и дополнительной — аномальной мышцей (Демет-радзе Н., 1927; Pecina M., Cotovici J., 1968; Кипервас И.П., Миллер Л.Г., 1971). Нередко имеет место высокое внутрита-зовое деление седалищного нерва на мало- и большеберцовые, проходящие у дорзального и вентрального брюшек грушевидной мышцы (Кисель-Рябцева З.М., 1948; Евсеева О. П. и соавт., 1981). Крестцовое сплетение и переход его в седалищный нерв в подгрушевидном пространстве можно проследить на рис. 4.21. Сплетение внутри малого таза лежит на грушевидной мышце между ее тоненькой фасцией и более плотной париетальной. Согласно В.И.Шевкуненко (1949), в строении крестцового сплетения наблюдаются значительные различия. В одних случаях между нервными пучками, участвующими в образовании сплетения (L4-S3), имеются многочисленные связи, в других случаях их почти нет.

Седалищный нерв, выйдя из-под грушевидной мышцы между ней и крестцово-остистой связкой, направляется вдоль задней поверхности бедренной кости до подколенной ямки (см. рис. 4.20). Начальная часть нерва лежит под большой ягодичной мышцей, ложась на внутреннюю запирательную, нижнюю близнечную, квадратную мышцы и на заднюю поверхность большой приводящей мышцы. Имеются данные в пользу возможных изменений как в подгрушевидных перечисленных нервно-сосудистых стволах, так и в самой мышце при ее перегрузках и при бомбардировке импульсами из патологически измененного позвоночника.



Грушевидная мышца отличается особым строением: широкая зона ее начала у крестцово-подвздошного сочленения и узкая зона прикрепления к вершине большого вертела: она крепится к самой крайней точке сложного абдукционного рычага бедра. Это определяет ее большую механическую нагрузку при относительно небольшом диаметре мышцы, особенно если сравнить с другой мышцей, отводящей и разгибающей бедро, — с большой ягодичной. В этих неблагоприятных анатомических особенностях мышцы, как мы полагаем, заключается одно из важнейших обоснований аналогии с передней лестничной мышцей. В последней, согласно морфологическим исследованиям И.П.Киперваса и Р.Л.Зайцевой (1967), обнаруживаются дистрофические изменения, явления фиброза и хронического миозита. На подобные изменения в грушевидной мышце указывали G.Hackett и T.Huang (1961). Особенно ранимым у больных остеохондрозом, видимо, является место прикрепления мышцы к большому вертелу.

Здесь, судя по клиническим данным, относительно легко возникают явления нейроостеофиброза. Впрочем, сравнительно с лестничной мышцей, в грушевидной дистрофические явления выражены слабо. Преобладают контрактурные, миотонические. Значение имеют и анатомические особенности большого вертела — самого мощного апофиза человеческого скелета. Будучи в филогенетической эволюции сравнительно поздним образованием, он у человека прогрессирует в связи с вертикальным положением торса и увеличением площади прикрепления мышц. Верхний край вертела расположен почти горизонтально и соответствует уровню центра головки бедра (линия Розер-Нелатона).
Снаружи вертел ограничен гребнем, к которому прикрепляются некоторые пучки наружной головки четырехглавой мышцы. К наружной поверхности вертела, ближе к его верхушке, прикрепляется и толстое сухожилие средней ягодичной мышцы. К передней же поверхности вертела мощным сухожилием прикрепляется малая ягодичная мышца.



Над наружной поверхностью вертела проходит плоское сухожилие от верхней части большой ягодичной мышцы, мышца, натягивающая широкую фасцию. Эти пучки продолжаются как подвздошно-берцовый тракт. К внутренней поверхности вертела (вертельная ямка) прикрепляются сухожилия мышц, поворачивающих бедро кнаружи: обеих близнечных, внутренней и наружной запирательных. Кнаружи же поворачивает бедро и грушевидная мышца, прикрепляющаяся выше остальных названных к верхушке вертела.

При оценке местных явлений нейроостеофиброза в области большого вертела следует учесть некоторые факторы из накопленного фтизиатрами опыта по туберкулезному трохантериту. Больные жалуются на неопределенные боли в области вертела, они не могут лежать на больном боку. В тех случаях, когда процесс локализуется в верхушке трохантера, т.е. в месте прикрепления грушевидной мышцы, больные жалуются и на боли в крестцово-подвздошном сочленении (Сорокин А.З., 1963). Нога кажется удлиненной и находится в положении легкой абдукции и ротации кнаружи, иногда в положении флексорной контрактуры. Легкое абдукторное положение бедра может сочетаться с ограничением объема активной и пассивной абдукции его. Это объясняют ослаблением тонуса (?) отводящих мышц и преобладанием функций их антагонистов-аддукторов. Нарушается ритм походки: больной старается не задерживаться на больной ноге и быстро переступает на здоровую («симптом барышников»).

Обращают на себя внимание зоны распространения болей, располагающиеся не по ходу каких-либо нервных стволов, проходящих в зоне вертела. Испытываются боли в коленном суставе, в крестцово-подвздошном сочленении. Все это позволило заподозрить, что источником болевых, мышечно-тонических и вазомоторных симптомов являются не только сдавливаемые мышцей нервно-сосудистые стволы. Сама грушевидная мышца, которая отвечает рефлекторной мышечно-тонической реакцией на раздражения, идущие из больного позвоночного диска или других позвоночных структур, становится источником отраженных явлений. В этом, как мы полагаем, заключается вторая аналогия с патологией передней лестничной мышцы. Источником ирритации, ведущей к рефлекторной тонической реакции грушевидной мышцы, могут быть и патологические висцеральные очаги. В этом также имеется аналогия со скаленус-синдромом (Попелянский Я.Ю., Петров Б. Г. и соавт., 1969). Так, среди 48 женщин с синдромом грушевидной мышцы Г.П.Медведицын и И.П.Кипервас (1973) у 22 обнаружили гинекологические заболевания или их остаточные явления.

Источником ирритации могут быть и другие очаги в нижнем квадранте тела: травматические, воспалительные. Наконец, третья аналогия заключается в возникновении клинических проявлений в силу воздействия мышцы при патологическом напряжении на располагающиеся по соседству нервные и сосудистые стволы.

Синдром грушевидной мышцы в отдельных своих проявлениях был известен давно. Он был выделен в нашей клинике как типичный синдром поясничного остеохондроза (Попелянский Я.Ю., Бобровникова Т.Н., 1968; Усманова А.И., 1971; Кипервас И.П., 1971). Позже о некоторых проявлениях синдрома писали E.Retzlaff et al. (1974), V.Sinari et al. (1977), W.Kirkaldy-Willis et al. (1979), G.Wyant (1979), JAAdams (1980), L.Solhein et al. (1984), R.D.Hallin (1983), J.M.Stein и C.Warfield (1987), T.Namey (1985), C.Steiner et al. (1987).

Мы полагаем, что частое поражение мышцы при поясничном остеохондрозе определяется сложностью ее координационных и силовых задач. Вместе с другими абдукторами бедра она участвует в фиксации тазобедренного сустава в условиях прямохождения. При этом нагрузки указанных мышц, равно как и разгибателей в ягодичной области, у человека особенно значительны потому, что в рычаговой системе тазобедренного сустава абдукторы имеют небольшое плечо рычага: подвздошная кость менее распластана, чем у обезьян, сустав расположен латеральнее — дальше от центра массы туловища. Работая в области малого плеча рычага тазобедренного сустава, его абдукторы у человека подвержены таким же перегрузкам, что и вертебральные мышцы в нижнепоясничной области. Грушевидная мышца оказывается самым активным вращателем бедра в положении сгибания его. Она участвует в его вращении из нейтрального положения и из положения абдукции. Она оказывает вращающее воздействие на крестцово-подвздошное сочленение с движением основания крестца вперед, а верхушки — назад (MitchelF., 1965; KetzlaffE. etal, 1974; Лопушанский П., 1993).

Патологическое напряжение грушевидной мышцы создает предпосылки для сдавливания седалищного нерва между этой мышцей и крестцово-остистой связкой (см. рис. 4.19).

Таким образом, признаки поражения седалищного нерва (ишиас, ишиальгия) встречаются при так называемом пояснично-крестцовом радикулите, но трактовка их в настоящее время требует пересмотра: эти проявления не инфекционно-воспалительные, а вторичные, связанные с воздействием на нервно-сосудистые образования со стороны мышечных и фиброзных тканей, в особенности грушевидной мышцы (Yeoman W., 1928; Попелянский Я.Ю., Бобровншо-ва Т.И., 1981; Solheim L.F., 1981 и др.).

Отдельные высказывания о патологии грушевидной мышцы, о пириформите можно встретить в гинекологической литературе (Геншер ГГ., 1927; Мажбиц A.M., 1928; Жордания И.Ф., 1936 и др.). Гинекологи подчеркивали, что генез иногда прощупываемого ими уплотнения мышцы («подушек В.А.Вастена» — по имени гинеколога, описавшего их в 90-е годы XIX века) остается для них непонятным. Они указали на наличие поясничных болей у соответствующих пациенток.

К.Т.Ованатанян (1946) описал 27-летнего пациента, страдавшего в течение восьми лет ишиасом. При рентгенологическом исследовании был обнаружен оссифицирую-щий миозит грушевидной мышцы. После удаления последней боли в ноге и некоторые другие симптомы ишиаса исчезли. Значительно чаще встречается оссифицирующий тендиноз сухожилия мышцы, особенно у женщин.

И.П.Кипервас (1977), изучавший по нашему предложению пириформис-синдром, собрал 23 наблюдения такого рода первичного поражения мышцы. Вот одно из них, касающееся 29-летней больной П.

С двухлетнего возраста левосторонний туберкулезный коксартрит. В 24 года — вправление вывиха бедра, остеотомия. В 28 лет — ощущение жжения в пояснице, левой ягодице и ноге. В стопе испытывала и ощущение онемения. Затем стреляющие боли в крестце и ягодице. Появилось ощущение холода в ноге, при ходьбе голень и стопа отекали. Поясничный сколиоз выпуклостью влево со сглаженностью лордоза. Анкилоз левого тазобедренного сустава. В области ягодицы — рубец после свища. Гипотрофия мышц ноги. На фоне гипотрофичных мышц ягодицы пальпируется плотный валик грушевидной мышцы. Снижение коленного и отсутствие ахиллова рефлексов. При давлении и поколачивании по остистым отросткам и межостистым связкам — отдача в ногу и стопу.

Грубая гипоальгезия кожи задне-наружных отделов голени и бедра без перехода на ягодицу. Через влагалище грушевидная мышца не пальпируется. Не только визуально, но и реовазографически спастико-атоническая дистония, больше на левой ноге. ЭМГ с помощью игольчатых электродов: спонтанная активность типа фасцикуляции, а при активном сокращении мышцы урежение ритма, увеличение длительности потенциалов, а с большой ягодичной мышцы — уменьшение потенциалов. Рентгенографически сколиоз, сглаженность лордоза, «сакрализация» Lv.

Во время операции грушевидная мышца оказалась рубцово измененной, она сдавливала на участке в 1,5 см седалищный нерв и нервно-сосудистый пучок в подгрушевидном пространстве. Сразу же после иссечения мышцы и невролиза седалищного нерва исчезли боли в ягодице и крестце, стала сглаживаться неврологическая симптоматика.

Однако такого рода первичное поражение грушевидной мышцы встречается редко. Чаще патология мышцы не столь груба, что и обусловило трудность клинических и клинико-патогенетических оценок.

В 1928 г. W.Yeoman обратил внимание на сочетание симптомов ишиаса с болями в крестцово-подвздошном сочленении, в котором рентгенологически часто определялись расхождение суставных поверхностей или анкилоз. Автор заподозрил непосредственное влияние передней крестцово-подвздошной связки на начинающуюся здесь грушевидную мышцу и прилежащие нервные стволы, образующие седалищный нерв. В последующем A.Freibeig (1937) уточнил эти анатомические взаимоотношения. G.Hackett (1957) подчеркивал, что при сокращении грушевидной мышцы или при воспалительных изменениях в ней возможно воздействие на седалищный нерв, т.к. он и образующие его стволики окружены в области мышц общим фиброзным влагалищем.

По мнению ряда авторов, напряжение мышцы является лишь способствующим фактором, тогда как основным источником боли и повышенной чувствительности тканей (мышц, нервов, соединительной ткани, кровеносных сосудов) является их асептическое воспаление, якобы распространяющееся и на седалищный нерв (Gowers W., 1903; Burt В., 1933; HackettG., Huang Т., 1961). F.Reischauer (1949) считал, что вводимый в мышцу раствор диффундирует якобы в направлении нервных стволов. Однако Э.А.Мазонко (1927), описав фиброзное влагалище седалищного нерва, показала, что даже регионарная футлярная анестезия не ведет к проникновению жидкости из периневральной щели к сосудам седалищного нерва. Следовало ожидать, что существуют другие, не воспалительные механизмы поражения нерва и мышцы. G.Thiele (1937) удалял на трупе часть седалищного нерва в том месте, где он проходит под грушевидной мышцей, и вставлял в освободившееся отверстие свой указательный палец. Когда он натягивал эту мышцу путем ротации бедра внутрь, палец оказывался зажатым между мышцей и натянутой снизу крестцово-остистой связкой. Автор утверждал на этом основании, что спазм грушевидной мышцы, обычно происходящий одновременно со спазмом копчиковой мышцы и леватора ануса, может привести к компрессии седалищного нерва.

О том же писали в последующем F.Bradford и R.Spurling (1945), B.Judovich и W.Bates (1954). При наличии аномального раздвоения мышцы сдавливание нерва возможно между двумя сухожилиями в момент их пассивного удлинения при вращении бедра. Механизм самого напряжения грушевидной мышцы, источники раздражения, наиболее часто ведущие к этому напряжению, долго оставались неизвестными.

В 1944 г. P.Skillern описал больного с ампутацией правого бедра. Пациент страдал резкими болями типа фантомных, лишился нормального сна. Применение наркотических средств, алкоголизация нерва и, наконец, ампутация культи не принесли улучшения. После же введения в грушевидную мышцу 1 мл 2% раствора прокаина боли прекратились. Автор считал, что раздражение, идущее из культи, было причиной напряжения мышцы. Мы увидим ниже, что чаще источником рефлекторного напряжения мышцы является пораженный нижнепоясничный отдел позвоночника.

Клинические проявления описываемого симптомокомплекса в литературе были представлены скромно, если не считать признаки повреждения седалищного нерва. G.Hackett и T.Huang (1949) описывают боль «по ходу седалищного нерва». Боль эта глубинная, иногда стреляющая, ударяющая и даже обжигающая, «как горячим углем», по задней поверхности бедра, по подколенной ямке, по ахиллову сухожилию и во все пальцы, кроме первого. Наш сотрудник М.Ф.Исмагилов (1975) установил, что нервный ствол при инъекционном ишиасе страдает как непосредственно от вводимого вещества, так и вторично напряженной грушевидной мышцы вследствие компремирующего влияния.

Собрав разрозненные литературные данные о роли грушевидной мышцы в возникновении неврологических расстройств и на основании собственных наблюдений, включая опыт диагностики ex juvantibus при новокаинизации мышцы, мы совместно с Т.И.Бобровниковой в 1968 г. описали синдром грушевидной мышцы при поясничном остеохондрозе.

Я.Ю. Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)