Синдром диабетической стопы как ортопедическая проблема

Как показывают результаты эпидемиологических исследований в различных странах, ампутации нижних конечностей у больных синдромом диабетической стопы (СДС) составляют 50-70% от общего числа ампутаций, не обусловленных травмами. Около 50% больных после ампутации теряют способность к передвижению. При этом протезирование после ампутации у пожилых больных сахарным диабетом с множеством сопутствующих заболеваний является большой проблемой. Одним из проявлений синдрома диабетической стопы является поражение костных структур стопы различной степени выраженности. Диабетическая сенсорно-моторная нейропатия вызывает слабость мышц стопы, снижение кожной чувствительности, что приводит к опусканию свода, развитию "когтевидных", "молоткообразных" деформаций пальцев, к подвывихам в плюснефаланговых суставах, повышению плантарного давления.

По мнению экспертов ВОЗ, наиболее эффективным решением проблем больных синдромом диабетической стопы является междисциплинарный подход. В бригаду специалистов обычно включаются диабетологи, хирурги, ортопеды, социальные работники, медицинские сестры. Одной из задач исследования было обосновать преимущества специализированных диабетологических центров, где реализован междисциплинарный подход. В основу работы положено комплексное исследование и лечение 2431 больных синдромом диабетической стопы, объединенных в 2 группы. Первую (основную) группу составили 1365 (56,1%) больных, которым проводилось обследование и лечение на базе Диабетологических центров. Вторая группа (сравнения), в которую вошли 1066 (43,9%) больных, принципиально отличается от предыдущей тем, что пациентам проведено лечение в условиях обычных многопрофильных больниц, не специализированных по лечению СДС.

В 1-й группе больных выполнено 810 ампутаций (47,9% от общего числа хирургических вмешательств), во 2-й группе - 913 ампутаций (56,7%). Из них ампутаций бедра в 1-й группе выполнено 189 (23,3% от общего числа ампутаций), во 2-й группе - 335 (36,7%) (р< 0,05). Для оценки эффективности хирургического лечения СДС использовали соотношение числа низких (Н) ампутаций на уровне пальцев и стопы к числу высоких (В) ампутаций на уровне голени и бедра - индекс Н/В. Индекс Н/В при нейропатической форме СДС в 1-й группе был в 6,7 раза больше, чем в группе сравнения (р <0,01).

Сложной ортопедической проблемой является дифференциальная диагностика и выбор хирургической тактики при диабетической остеоартропатии. Диабетическая остеоартропатия представляет собой асептический остеолиз, не сопровождающийся гнойно-воспалительной реакцией окружающих тканей. Клиническая и рентгенологическая картина диабетической остеоартропатии очень напоминает остеомиелит, что нередко ставит хирурга перед сложным диагностическим и тактическим выбором: оперировать или не оперировать. Как показали сравнительные исследования, в 1 группе остеомиелит был диагностирован у 32 больных (2,34%), а во 2 группе - у 38 (3,56%) (р>0,05). Однако операции по поводу предполагаемого остеомиелита стопы в неспециализированных гнойных отделениях выполняли почти в 3 раза чаще (37,84%), чем в специализированных центрах (12,73%) (р<0,05). На наш взгляд, это обусловлено "гипердиагностикой" остеомиелита, обусловленной недостатком клинического опыта, а также отсутствием четких дифференциально-диагностических рентгенологических критериев между остеомиелитом и диабетической остеоартропатией. Дифференциальный диагноз особенно затруднен при наличии язв давления или флегмоны. Чаще всего кость, являясь дном язвы или гнойной раны, вовлекается в процесс вторично, путем контактного лизиса. Иммобилизация, адекватная хирургическая обработка язвы или гнойной раны, антибиотикотерапия, коррекция метаболических нарушений позволяют в большинстве случаев купировать воспалительный процесс без резекции кости.

В последнее время для лечения свищевых и контактных форм диабетического остеомиелита в отделении гнойной хирургии ГКБ № 1 применяли лазерную остеоперфорацию. Для лечения остеомиелита использовали диодные лазеры с длиной волны 805 и 980 nm в импульсно-периодическом режиме. Лазерную остеоперфорацию выполняли под внутривенным наркозом в проекции рентгенологически определяемых очагов деструкции с формированием 5-10 отверстий. При наличии гнойных свищей производили лазерную термотерапию всего свищевого хода в постоянном режиме, используя мощность 3-5 вт, в течение 30-45 секунд. Свищи закрылись через 2-3 дня после воздействия. У всех больных, которым производилось лечение диодным лазером, достигнута стойкая ремиссия в течение 9 месяцев (Привалов В.А. с соавт., 2003).

Разработанные методы диспансеризации, профилактики и хирургического лечения синдрома диабетической стопы обеспечивают результаты, доказывающие преимущества специализированных диабетологических центров.


Павлов Ю.И.
Челябинская государственная медицинская академия