Синдром большеберцового нерва

Большеберцовый нерв, n. tibialis — наиболее крупная ветвь, продолжение седалищного нерва. Он соприкасается с плотными структурами в двух местах: там, где проходит под сухожильной дугой камбаловидной мышцы, и позади внутренней лодыжки.

Сухожильная дуга, arcus tendineus т. solei — плотная фиброзная ткань, натянутая между обеими костями голени, служит местом начала части мышцы. Большеберцовый нерв, подходя под сухожильную дугу, входит в голено-подколенный канал, canalis cmropopliteus. Канал начинается в подколенной ямке. Его отверстие спереди ограничено подколенной мышцей, сзади — упомянутой сухожильной дугой. Здесь под сухожильной дугой находится первая туннельная зона икроножного нерва. Синдром наблюдается при перегрузке и гипертрофии икроножной мускулатуры (Mastalgie, 1981; Кравале И.А., 1989; Кравале И.А., Берзинъш Ю.Э., 1991).

Больные жалуются на боли в подколенной ямке и задних отделах голени, усиливающиеся при ходьбе, иногда крампи. У части больных определяется гипер- или гипоальгезия по задней поверхности голени и в различных зонах подошвы. Боли можно воспроизводить а) глубокой пальпацией в течение 1 минуты по средней линии голени на 3-5 см ниже линии, соединяющей мыщелки бедренной кости; б) форсированным разгибанием стопы: приседанием, турникетной пробой, тестом элевации. В тех случаях, когда нет четких явлений выпадения со стороны моторики и чувствительности, за туннельный синдром ошибочно принимаются рефлекторные синдромы стеносолий или крампи.

Ниже сухожильной дуги нерв вначале проходит между камбаловидной и задней большеберцовой мышцами кнаружи от одноименных сосудов, а ниже — вдоль медиального края ахиллова сухожилия в борозде между длинным сгибателем большого пальца и длинным сгибателем пальцев, под lig. lacinatum, позади внутренней лодыжки. Далее нерв делится на наружный и внутренний подошвенные нервы. В нижнем отделе подколенной ямки от болыпеберцового нерва отходит внутренний кожный нерв голени, который посредине голени прободает фасцию голени, ложится поверхностно и, анастомозируя с ветвью малоберцового нерва, образует икроножный нерв, п. suralis. Он лежит вдоль латерального края ахиллова сухожилия. Значение нерва важно в диагностической практике: им часто пользуются в качестве биопсийного материала. От нерва отходят наружные пяточные нервы.

Здесь в области икроножного нерва находится вторая зона возможной компрессии нерва (Pringle R. et al., 1974; Кравале И.А., Берзиньш Ю.Э., 1991), на наружной лодыжке у сухожилий малоберцовых мышц или по ходу кожной ветви по наружному краю стопы. Нельзя считать этот синдром типичным туннельным, т.к. он обычно диагностируется при спаечных процессах после травм, при артрозах, гигромах близлежащих суставов, при ношении тесной обуви.

С другой стороны, боли, как и при туннельных синдромах, обнаруживали связь с ходьбой, избыточным весом. Больные жалуются на боли и парестезии за наружной лодыжкой и по наружному краю стопы. Боли воспроизводятся пальпацией и поколачиванием за наружной лодыжкой, форсированным приведением стопы, турникетной и элевационной пробами.

Я.Ю. Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)