«Симфизо-стернальный синдром», «синдром симфиза», пубальгия

Мышечно-тонические синдромы области брюшной стенки — абдоминальгии могут возникнуть в ответ на патологическую импульсацию из рецепторов органов брюшной полости или позвоночника. Яркие примеры: висцерогенный мышечный дефанс Блюмберга-Щеткина и симфизо-стернальный синдром Брюггера.

Субъективные проявления последнего: обычно после нескольких люмбальгических эпизодов часто в момент физического перенапряжения или исподволь появляются боли в области брюшной стенки. Вначале эпизодические, они затем становятся постоянными, усиливаются при кашле, чихании, резких поворотах туловища. Оценка мышечной болезненности различных зон брюшной полости и стенок требует дифференцировки с болезненностью внутрибрюшных органов. Чтобы в момент пальпации выключить внутренние органы, надо отделить от них переднюю брюшную стенку, повысив внутрибрюшное давление. Больному, лежащему на спине, предлагают напрячь брюшную мускулатуру.

Напряжение прямых и пирамидальных мышц достигается приподниманием и сгибанием головы, а косых — приподниманием всего плечевого пояса. В этих условиях определяемая болезненность относится не к внутренним органам, а к брюшной стенке. Т.к. первоначальной пробой на наличие зон нейроостеофиброза в тканях является их растяжение, последнее можно провести еще до пальпации, ориентировочно определив мышцу, ответственную за боль. Если подозревается патология прямых и пирамидальных мышц, больному в положении на животе предлагают приподнять и прогнуть туловище с опорой на локти, совершая при этом глубокий вдох и надувая живот. Эту пробу можно тем же путем выполнить в положении стоя.

Рис. 4.23. Симфизо-стернальная осанка (а) и антисимфизо-стернальная осанка (б).

При поиске патологии косых мышц живота больному в положении сидя предлагают скрестить пальцы рук за головой и поворачивать туловище вокруг вертикальной оси в одну и другую стороны. Врач при этом оказывает дополнительное давление рукой на плечо обследуемого. Упрощенный вариант — кашлевая проба. Больной должен при всех этих вариантах показать место, где появляется боль. Последующая пальпация этой зоны иногда выявляет наличие мышечного узелка, нередко с иррадиацией боли. Как правило, при поясничном остеохондрозе боли в брюшной стенке локализуются в нижних отделах (Ильин В.П., 1987).

Нейроостеофиброз в месте прикрепления прямой мышцы живота и пирамидальных мышц к лонному сочленению, проявляясь напряжением этой мышцы, сопровождается и запрокидыванием таза назад. Этому препятствует одновременное напряжение подвздошно-поясничной мышцы. Боли иногда распространяются и на область малого таза. Они усиливаются при кашле, сопровождающемся толчкообразным увеличением кифоза за счет напряжения прямой мышцы живота. Вначале у больных имеет место наклон туловища вперед и преимущественная опора на задние отделы стопы. В последующем развивается «антистерносимфизальная осанка» с контрактурой подвздошно-поясничной мышцы (рис. 4.23).

«Осанка стерно-симфизальной нагрузки» — это легкий наклон туловища в нижней части поясницы вперед с усилением грудного кифоза и переносом центра тяжести головы вперед. Поэтому она компенсаторно откидывается назад. Одновременно с разгибанием средней и верхней частей поясницы происходит легкая абдукция бедер и незначительная наружная ротация их: повышается тонус в подвздошно-поясничной мышце, мышцах, прикрепляющихся к большому вертелу, в абдукторах. Нарушается тонус в антагонистах аддукторов — в средней ягодичной и мышце, напрягающей широкую фасцию. Может измениться тонус и в перонеальных мышцах. Длительное напряжение всех этих мышц неблагоприятно влияет на суставные поверхности тазобедренного сустава, могут развиться коксартроз, синдром скользящего ребра.

Вертеброгенные боли в области начала прямых мышц живота и пирамидальных мышц у лонного сочленения — пубальгию следует отличать от отраженных пубальгий при висцеральных и других очагах (Maigne R., 1981; Brunet В., 1985), при нестабильности крестцово-подвздошного сочленения. Лобковая зона иннервационно связана с нервами: Тп, подвздошно-паховым, подвздошно-подчревным, половым, половых органов и бедра. Описывают пубальгию спортсменов, особенно футболистов, бегунов вследствие перегрузок и дисбаланса в функции мышц, прикрепляющихся к лонной кости, включая аддукторы бедра и их синергисты или антагонисты: подвздошно-поясничную, грушевидную, двуглавую бедра и др. (Huguenin F., 1989).

Симфизо-стернальный нейроостеофиброз может сопровождать описанный нами еще в 1979 г. ортостатический спазм — насильственный наклон туловища вперед при стоянии и ходьбе. Приведем пример.

Больной X., 43 лет, поступил 3.04.75 г. по поводу мозжащих болей, появляющихся при ходьбе после первых двух-трех шагов и распространяющихся из области лобка вверх по эпигастральной области. При этом испытывал ощущение стягивания во всем теле, боль в области сердца. В начале заболевания беспокоили ноющие боли в задних отделах бедер, мог ходить лишь с широко расставленными ногами, а через полгода появилась потребность ходить, прогрессивно наклоняя туловище вперед. В отделении ходил, чуть припадая на левую ногу. Уже после второго-третьего шагов появлялось напряжение мышц передней брюшной стенки, туловище наклонялось вперед.

Через 15-20 шагов останавливался, выпрямлялся и пытался вновь начать ходьбу. В неврологическом статусе выявлялось симметричное повышение коленных и ахилловых рефлексов с незначительным снижением силы мышц голеней. Объем разгибания в пояснице был слегка ограничен (по курвиметру 23 мм). При наклоне назад испытывал боль в нижнепоясничном отделе, в нижней части живота и эпигастральной области. Болезненность определялась в зоне двух каудальных межостистых связок, тела и верхушки мечевидного отростка грудины. Лобковый симфиз был безболезнен. На рентгенограммах поперечно-реберный артроз Tvn, Tvm, переходный пояснично-крестцовый позвонок (сакрализация l_v), начальные явления остеохондроза UU-N-

Здесь не обсуждается характер данного типа мышечной дистонии, которую мы считаем координаторным неврозом ожидания, подобным писчему спазму. В приведенном примере имеют место картина напряжения прямой мышцы живота, болезненность места прикрепления ее к грудине, боль в верхних отделах мышцы и поза, которая в гипертрофированном виде представляет антисимфизо-стернальную установку.

При оценке болевых ощущений в нижних отделах брюшной стенки в зоне лобка следует иметь в виду также и место прохождения подвздошно-поясничной мышцы в латеральном мышечном пространстве паховой области.

Я.Ю. Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)