Ручные инструменты для профессиональной чистки зубов в пародонтологии

Первые ручные инструменты для удаления назубных отложений были предложены в VII веке, а в XIX - начале XX века - дано их подробное описание. В настоящее время ручные инструменты для профессиональной чистки зубов  имеют большое разнообразие, отличаются по конструкции, назначению и правилам работы.

Успех профессиональной гигиены базируется на правильном применении инструментов при проведении профессиональной гигиены. Для этого в клинической практике пародонтологов широко используется разнообразный спектр ручных инструментов, называемых общим словом СКЕЙЛЕРЫ (от англ. scale - чистить, соскабливать). В данном разделе эти инструменты и принципы работы с ними будут рассмотрены на примере продукции одного из мировых лидеров в их производстве - компании «Hu-Friedy» (USA).

Классификация ручных инструментов для удаления назубных отложений:

1. Серповидные скейлеры (scaler):
   • с изогнутым лезвием;
   • с прямым лезвием.
2. Кюреты (curette):
   • универсальные;
   • зоноспецифические (Грейси и др.).
3. Рашпили.
4. Долота.
5. Мотыги.

Следует особо подчеркнуть, что удалять назубные отложения экскаваторами не рекомендуется, т. к. они для этих целей не предназначены. Экскаваторы сильно повреждают дентин и цемент корня, оставляя после себя грубую, «ретенционную» поверхность. Кроме того, форма рабочей части экскаватора не соответствует рельефу поверхности корня зуба.

Наибольшее распространение в пародонтологии получили кюреты и серповидные скейлеры, поэтому на их примере мы рассмотрим конструкцию инструментов для удаления назубных отложений.

Ручные инструменты состоят из трех элементов: ручки, рабочей части и стержня.

Рис. 1. Строение ручного стоматологического инструмента для удаления назубных отложений:

а — ручка;
б — стержень;
в — рабочая часть

Важным условием удобства работы с ручным инструментом являются параметры его ручки.

Оптимальный диаметр (9,5 мм) и вес ручки, система специальных насечек обеспечивают удобный захват инструмента, уменьшает мышечное напряжение и улучшают тактильные ощущения при работе с ним. Такие конструкционные особенности ручки инструмента, с одной стороны, служат для профилактики карпального синдрома (заболевания, которым страдают многие стоматологи), а с другой - для повышения эффективности профессиональной чистки зубов. Развитие карпального синдрома связано со сдавлением срединного нерва сухожилиями сгибателей кисти и поперечной связкой запястья вследствие их функциональной перегрузки. Клиническими проявлениями синдрома являются парестезии, боли, расстройства чувствительности, мышечная слабость и атрофия мышц кисти.

Рис. 2. Ручка инструмента серии «Satin Steel Colours»

На ручках инструментов серии «Satin Steel Colours» имеются съемные цветные (маркировочные) силиконовые кольца, которые являются элементом системы IMS - Instrument Management System. Система IMS создана для обеспечения инфекционного контроля как при непосредственном использовании инструментов, так и при их обработке - дезинфекции и стерилизации. Силиконовые кольца выдерживают все виды высокотемпературной стерилизации.

Рис. 3. Стержень ручного инструмента

Большое значение для расширения возможностей инструмента имеет функциональный стержень - переходная часть между ручкой и рабочей частью. Он может быть различной длины и эластичности. Инструменты с коротким функциональным стержнем применяют для удаления наддесневых назубных отложений, инструменты с длинным функциональным стержнем предназначены для работы в пародонтальных карманах. Гибкий стержень обеспечивает высокую тактильную чувствительность. Инструменты с гибким функциональным стержнем предназначены для удаления немассивных назубных отложений. Стержень средней гибкости имеют инструменты для удаления немассивных и среднего размера назубных отложений, жесткий стержень - инструменты для удаления массивных, плотных отложений. Следует отметить, что в настоящее время для удаления массивных и очень плотных назубных отложений чаще применяется электромеханический способ.

Участок функционального стержня от рабочей части до первого изгиба называется терминальным стержнем. По терминальному стержню определяют положение рабочей части инструмента при невозможности визуального контроля, например, при работе в пародонтальных карманах.

Рабочая часть кюрет и серповидных скейлеров состоит из лицевой и боковой поверхностей, режущей кромки и обратной стороны.

Скейлером (серповидным) называется инструмент с агрессивным кончиком рабочей части. Все скейлеры имеют две рабочие кромки, острый рабочий кончик, угол между лицевой поверхностью и терминальным стержнем составляет 90°. Из-за такой анатомической формы инструмент используют для работы над десной или на уровне десны. Для работы под десной использовать скейлер не рекомендуется. Скейлеры подразделяются на прямые (рис. 13 а) и изогнутые (рис. 13 б). Прямые скейлеры применяются для удаления назубных отложений со щечных и язычных поверхностей зубов и могут также использоваться в интерпроксимальных областях. Изогнутые скейлеры предназначены для удаления отложений в интерпроксимальных областях и на язычных поверхностях зубов.

Рис. 4. Рабочая часть ручного инструмента для удаления назубных отложений

Рис. 5. Серповидные скейлеры: а — прямой; б — изогнутый

Существует большое разнообразие скейлеров. Обращаем внимание на самые, с нашей точки зрения, наиболее часто используемые в клинической практике пародонтологов.

Скейлеры бывают односторонними, двусторонними парными и двусторонними непарными (комбинация двух различных скейлеров).

Следует отметить, что скейлеры для работы на жевательных зубах всегда двусторонние парные.

Для удаления назубных отложений во фронтальном отделе зубного ряда применяется двусторонний изогнутый скейлер «Гигиенист 6/7».

Рис. 6. Двусторонний изогнутый скейлер для фронтальных зубов «Гигиенист 6/7» (SH6/77, Hu-Friedy)

Однако недостатком этого инструмента является то, что во время работы врач может травмировать свою руку противоположной стороной рабочей части. Поэтому была предложена безопасная модификация этого инструмента - односторонний изогнутый скейлер «Небраска 128».

Рис. 7. Односторонний изогнутый скейлер для работы на фронтальных зубах «Небраска 128» (SN1287, Hu-Friedy)

При удалении назубных отложений со скученностью во фронтальном отделе обработка поверхностей зубов стандартным изогнутым скейлером затруднена. В этом случае мы рекомендуем использовать двусторонний прямой скейлер «Морзе 34/35», имеющий тонкие и укороченные рабочие части. Благодаря такому строению рабочего кончика, инструмент с успехом может применяться и на стоматологическом приеме детей.

Рис. 8. Двусторонний прямой скейлер для работы на фронтальных зубах «Морзе 34/35» (SMO/007, Hu-Friedy)

Для удаления назубных отложений с поверхностей зубов жевательной группы используются скейлеры с терминальным стержнем, изогнутым под определенным углом к функциональному стержню, что значительно облегчает доступ к ним. Наиболее часто для этих целей применяется двусторонний  изогнутый скейлер «204S» и двусторонний прямой скейлер «Джакетт 34/35».

Рис. 9. Двусторонний изогнутый скейлер для работы на жевательных зубах «204S» (S204S7, Hu-Friedy)

Рис. 10. Двусторонний прямой скейлер для работы на жевательных зубах «Джакетт 34/35» (SJ34/357, Hu-Friedy)

В клинической пародонтологической практике востребованной является модификация инструмента «204S» - скейлер «IUFW 204» (Indiana University Fort Wayne). В конструкции этого инструмента удлинен терминальный стержень. В связи с этим представляется возможным введение его под десну на глубину до 4 мм, а также удаление минерализованных назубных отложений за последними молярами, т. е. в самых труднодоступных участках зубного ряда.

Рис. 11. Двусторонний изогнутый скейлер — «204 IUFW» (SIUFW2049, Hu-Friedy)

Кюретой называется инструмент с закругленным кончиком рабочей части.

Кюреты предназначены для удаления поддесневых назубных отложений средних размеров, в том числе расположенных в области фуркаций. Они применяются также для удаления инфицированного цемента, грануляций из пародонтального кармана и вросшего в него ротового эпителия.

Кюреты бывают универсальными и зоноспецифическими.

Рабочая часть универсальной кюреты имеет полукруглое сечение, два параллельно идущих режущих края, закругленный кончик и округлую спинку. Лицевая поверхность расположена под углом 90° к терминальному стержню. Работа универсальной кюретой ограничивается, как правило, глубиной пародонтального кармана до 4 мм. Форма рабочей части универсальной кюреты обеспечивает доступ ко всем поверхностям большинства зубов, т. е. такие кюреты могут применяться для обработки всех поверхностей зубов. Причем при работе могут использоваться обе острые режущие кромки. Скругленная обратная сторона рабочей части соответствует форме дна пародонтального кармана. При работе режущая кромка ориентируется под углом 60-70° к поверхности зуба.

Рис. 12. Универсальная кюрета: а — конструкция рабочей части; б — работа универсальной кюретой (схема)

На наш взгляд, самой популярной универсальной кюретой является «Коламбия 13/14». Особенно удобно применять ее для удаления поддесневых назубных отложений на всех поверхностях моляров обеих челюстей, а также на оральных поверхностях фронтальных зубов. Кюрета также может применяться при приеме детей, благодаря узкой рабочей части и короткому стержню.

Рис. 13. Универсальная кюрета «Коламбия 13/14» (SC13/147, Hu-Friedy)

Наилучший доступ к определенным поверхностям зубов обеспечивают зоноспецифические кюреты. К зоноспецифическим кюретам относят кюреты Грейси и их модификации, кюрветы Vision, фуркационные кюреты. В настоящее время самыми популярными зоноспецифическими кюретами являются кюреты Грейси.

Рис. 14. Зоноспецифическая кюрета (кюрета Грейси): а — конструкция рабочей части; б — работа кюретой Грейси (схема)

Стандартная кюрета Грейси предназначена для работы в пародонтальных карманах глубиной до 4 мм. Ее рабочая часть имеет полукруглое сечение, закругленный кончик и округлую спинку. Рабочая часть заточена только с одной стороны, режущая кромка расположена под углом 70° по отношению к терминальному стержню. То есть рабочей является только нижняя кромка рабочей части. При работе кюретами Грейси терминальный стержень должен располагаться параллельно оси зуба.

На основе стандартной кюреты Грейси компанией «Hu-Friedy» были разработаны специальные кюреты для работы в глубоких и узких пародонтальных карманах: «After five», «Mini five», «Mini-Micro».

Рис. 15. Разновидности кюрет Грейси:
а — стандартная кюрета;
б — кюрета «After five»;
в — кюрета «Mini five»;
г — кюрета «Mini-Micro»

Кюрета «After five», имеет терминальный стержень длиннее на 3 мм, чем у стандартной кюреты Грейси. Это позволяет ей проникать в пародонтальные карманы глубиной более 5 мм. Указанная кюрета отличается также наличием более тонкого лезвия для удобного проникновения в карман и минимального травмирования мягких тканей пародонта.

Кюрета «Mini five» имеет терминальный стержень длиннее на 3 мм, чем у стандартной кюреты Грейси. Рабочая часть ее очень тонкая и в 2 раза более короткая, чем у стандартной кюреты и кюреты «After five». Эта кюрета предназначена для манипуляций в узких глубоких карманах, для обработки области фуркаций и зубов с узкими корнями.

В 2005 году компания «Hu-Friedy» представила новую модификацию кюрет Грейси - кюреты «Mini-Micro». Характерными особенностями этих кюрет являются более жесткий и удлиненный на 3 мм по сравнению со стандартной кюретой Грейси терминальный стержень, а также рабочая часть, уменьшенная в два раза, и более изогнутая по сравнению с кюретой «Mini five».

Кюреты серии «Mini-Micro» предназначены для удаления «зубного камня» (scaling) и выравнивания поверхности корня (root planing) при глубоких и очень узких пародонтальных карманах, а также в области фуркаций. Они обеспечивают более легкий доступ к контактным поверхностям зубов. Применение этих кюрет также эффективно при оказании пародонтологической помощи детям.

Назначение кюрет Грейси:

• Грейси 1/2 - для обработки фронтальных зубов (все поверхности);
• Грейси 3/4 - для обработки фронтальных зубов (все поверхности);
• Грейси 5/6 - для обработки фронтальных зубов и премоляров (все поверхности);
• Грейси 7/8 - для обработки боковых зубов (вестибулярная и оральная поверхности);
• Грейси 9/10 - для обработки боковых зубов (вестибулярная и оральная поверхности), отсутствует в сериях «After five» и «Mini five»;
• Грейси 11/12 - для обработки боковых зубов (медиальные поверхности);
• Грейси 13/14 - для обработки боковых зубов (дистальные поверхности);
• Грейси 15/16 - для обработки боковых зубов (медиальные поверхности), угол больше, чем у 11/12;
• Грейси 17/18 - для обработки боковых зубов (дистальные поверхности), угол больше, чем у 13/14.

Кюрветы Vision (от англ. curve - «изгиб») предназначены для работы в узких и глубоких пародонтальных карманах. Кюрветы имеют уменьшенное (на 50% по сравнению со стандартной кюретой Грейси) и изогнутое лезвие, маркировка 5 и 10 мм на рабочей части. На рукоятке кюрветы имеется отметка «+» для правильного направления лезвия.

Фуркационные кюреты предназначены для обработки би- и трифуркаций корней зубов. Инструменты бывают щечно-язычными и медиально-дистальными. Ширина рабочей части варьирует от 9,0 до 1 ,3 мм.

В связи с тем, что в процессе использования кюрет и скейлеров режущий край их затупляется, необходимо проводить периодическую заточку этих инструментов.

При использовании острого инструмента повышается эффективность всех процедур профессиональной гигиены, т. к. острый инструмент обеспечивает высокую тактильную чувствительность, комфорт пациенту, улучшает удаление отложений и экономит рабочее время врача.

Среди факторов, определяющих необходимость заточки ручного инструмента, выделяют:

1. Интенсивность использования инструмента. В идеале инструменты следует затачивать после стерилизации, перед каждым применением.
2. Результаты теста на остроту с применением пластиковой палочки. Если инструмент оставляет след на специальной тестовой палочке из плексигласа, значит он острый.
3. Результаты визуального контроля. При падении света на режущий край инструмента она не должна его отражать. Если свет отражается режущей поверхностью, то инструмент нуждается в заточке.

Рис. 16. Портативная машинка для заточки скейлеров и кюрет «SideKick» (Hu-Friedy)

Заточку этих инструментов можно проводить либо вручную с использованием камней (синтетических или натуральных), либо с помощью специальных аппаратов. Заточка вручную требует высоких мануальных навыков, так как достаточно сложно соблюсти правильный угол, что может привести к порче инструмента и необходимости его восстановления в сервисном центре, кроме того, отнимает много времени у врача. Более предпочтительна аппаратная заточка. Для этих целей используют портативную машинку для заточки скейлеров и кюрет «SideKick» (Hu-Friedy), которая оснащена специальными позиционерами, обеспечивающими правильное положение инструмента на ней. Благодаря этому точно воспроизводится и сохраняется необходимый угол между лицевой и боковой поверхностями рабочей части инструмента.

Однако при работе с портативной машинкой необходимо удерживать инструмент рукой на позиционере. Поэтому при таком способе заточки отсутствует механическая фиксация инструмента.

Для заточки ручных инструментов с их надежной механической фиксацией на инструментальной опоре можно применять аппарат «PerioStar 3000» (Kerr). Аппарат характеризуется простым обслуживанием, стандартизированным процессом заточки, позволяющим поручить ее ассистенту.

Рашпиль пародонтологический применяется для удаления массивных минерализованных отложений путем их соскабливания с поверхности зуба, а также для реконтуризации костного гребня в ходе хирургических вмешательств на пародонте. На одной стороне рабочая часть рашпиля имеет множественные режущие грани, расположенные под углом 90-105°, другая сторона - гладкая во избежание повреждения мягких тканей и соседних зубов. Недостатками этого инструмента являются следующие: он сложно адаптируется к поверхности зуба, дает ограниченные тактильные ощущения, формирует значительную шероховатость поверхности корня и сложен в заточке.

Рис. 17. Рашпиль пародонтологический: a — вид инструмента; б — рабочая часть

Новыми разработками компании «Hu-Friedy» являются двухсторонние рашпили (файлы) «DiamondTec» с алмазным покрытием рабочей части, предназначенные для скейлинга. За счет кругового покрытия рабочей части алмазной крошкой возможна обработка поверхности корня движениями инструмента в любых направлениях. Эти инструменты предназначены для обработки медиальных и дистальных поверхностей зубов, фуркаций и углублений на поверхности корней. После применения алмазных файлов необходимо сглаживание поверхности корня кюретами Грейси или пародонтологическими борами.

Долото применяется для удаления больших массивов наддесневых назубных отложений с контактных поверхностей зубов. Режущая кромка заточена под углом 45°.

Рис. 18. Долото Цеффинга (Hu-Friedy): а — вид инструмента; б — рабочая часть

Мотыги предназначены для удаления поддесневых назубных отложений, расположенных на небольшой глубине (2-3 мм), а также для выравнивания поверхности корня в ходе хирургических вмешательств на пародонте. Рабочая часть этих инструментов изогнута по плоскости, что препятствует достижению дна пародонтального кармана и травмированию мягких тканей. Режущая кромка заточена под углом 45°.


Основные преимущества и недостатки ручных инструментов для удаления назубных отложений

Преимущества:

1. После инструментальной обработки поверхности корня вновь начинается образование «зубной» бляшки. Скорость этого процесса в основном зависит от шероховатости поверхности корня, на которой происходит ее образование. Поэтому  поверхность корня после инструментальной обработки должна быть максимально гладкая.
   Доказано, что ручные инструменты (кюреты) после обработки формируют самую гладкую поверхность корня. Рельеф, образуемый кюретой, является эталоном для проведения сравнительного анализа различных методов обработки корня. По данным большинства исследователей, после обработки поверхности корня кюретами Грейси регистрируется относительно гладкая поверхность, после обработки ультразвуковым аппаратом - иррегулярная структура поверхности, содержащая как очень гладкие, так и шероховатые эрозивные участки.
2. Широкий ассортимент ручных инструментов дает возможность выбора инструмента для каждой обрабатываемой поверхности зуба. На сегодняшний момент ручные инструменты - это самая многочисленная и активно модифицируемая группа инструментов для удаления назубных отложений.
3. Ручные инструменты обеспечивают высокую эффективность обработки в областях со сложным рельефом (области би- и трифуркаций корней, бороздок и инвагинаций).
4. Специальные противопоказания к использованию ручных инструментов отсутствуют. Общие противопоказания соответствуют таковым для всех хирургических вмешательств на пародонте.

Недостатки:

1. Агрессивность обработки.
   По данным иностранных авторов, ручные инструменты при бесконтрольном использовании могут снимать от 5 до 25 мкм твердых тканей зуба за одно движение, ультразвуковые - 0,1 мкм.
2. Длительное время обработки.
   Обработка одной поверхности корня зуба до оптимального состояния с помощью ручных инструментов требует от врача - 172 секунды, с помощью ультразвуковых - 82 секунды (по данным Грудянова А.И., Москалева К.Е., 2005).
3. Применение ручных инструментов требует от врача владения специальными мануальными навыками. Считается, что данный метод обработки поверхности корня более, чем остальные, зависит от квалификации врача.
4. Необходимость постоянного затачивания и относительно быстрый износ инструмента. Так, срок службы инструмента серии Immunity компании Hu-Friedy при интенсивной загруженности пародонтологического приема - 6-8 месяцев, а серии EverEdge, производство которой наладилось с 2005 года, - до 12 месяцев.

Диагностика, лечение и профилактика заболеваний пародонта
Л.М. Цепов, А.И. Николаев, Е.А. Михеева.