Роль костной пластики в комплексном лечении болезни Пертеса у детей и подростков

С момента описания остеохондропатии тазобедренного сустава (ОХПТБС) Пертесом в 1910 г. и до настоящего времени многие вопросы лечения этого тяжелого ортопедического заболевания остаются до конца нерешенными. По данным различных авторов (Веселовский Ю.А., 1987, 1989; Зоря В.И., 1989, 1994; Тарасов В.И., 1987, 1998), неудовлетворительные исходы составляют от 26 до 60,2%. Хирургическое лечение ОХПТБС начало разрабатываться с 20-х годов прошлого столетия, когда исследованиями Аксгаузена было установлено, что заболевание является не воспалительным кокситом, а возникает как первичный субхондральный асептический некроз, с последующим стадийно протекающим процессом восстановления костных структур. Поскольку основной задачей в лечении ОХПТБС является предотвращение деформации шейки и головки и сохранение конгруентности суставных поверхностей, то первые попытки хирургического лечения заключались в штифтовании шейки и головки различными металлическими гвоздями или спицами. С 30-х годов стали применять штифтование шейки и головки костным аутотрансплантатом из мало- или большеберцовой кости (Вреден Р.И., Козловский А.А., 1931), поскольку было отмечено, что введение костного трансплантата в зону поражения не только предотвращает тяжелую деформацию шейки и головки, но и ускоряет течение репаративных процессов. С 50-х годов костная ауто- или аллобиостимуляция шейки и головки стала основным хирургическим методом в комплексном лечении ОХПТБС (Капитанаки А.Л., 1961; Макушин В.Д., 1967). С углублением знаний этиопатогенеза болезни стали разрабатываться новые методы костной пластики: аутобиостимуляция костным трансплантатом на мышечной ножке (Шаиро Э.И., 1970; Филатов СВ., 1986;), замещение пораженного сегмента головки аутотрансплантатом на мышечной ножке из большого вертела (Имамалиев А.С., Зоря В.И., 1986, 1989); пересадка сосудов в шейку и головку (Дедова В.Д., Мавыев Б.О., 1986); декомпрессивная чрескожная тунелизация шейки и головки (Шарпарь В.Д., 1987); центрирующие остеотомии бедренной кости (Тихоненков Е.С., Веселовский Ю.А., 1987; Тарасов В.И., 1987) в сочетании с костной аутобиостимуляцией шейки и головки. В МОДОХБ - областном Центре детской травматологии-ортопедии с 1983 года в комплексном лечении ОХПТБС применяются следующие методики хирургического лечения с применением костной биостимуляции или костной пластики. При тяжелом поражении шейки и головки с наличием кист в параэпифизарной зоне, в суставах без признаков нестабильности выполняется костная алло - или аутобиостимуляция 1-2 трансплантатами. Оперировано 37 детей во 2-3 стадии. Во всех случаях отмечено удовлетворительное сохранение формы головки, быстрое закрытие кист, сокращение сроков течения болезни в среднем на 3,2 месяца. При болезни, сопровождающейся нестабильностью сустава применяется разработанная нами косая корригирующая межвертельная остеотомия в сочетании с костной аутобиостимуляцией шейки и головки кортикальным аутотрансплантатом, выпиливаемым из края одного из фрагментов для центрации головки. На наш взгляд операция является патогенетически обоснованной, так как воздействует на основные звенья патогенеза. По данной методике оперировано 117 больных в 1-3 стадии. Хорошие результаты получены в 91,3% случаев с сокращением сроков лечения в среднем на 6,3 месяца. Однако выполнение костной аллобиостимуляции у детей не всегда возможно из-за трудностей, связанных с приобретением аллокости, наличия противопоказаний для ее введения в организм ребенка и других причин. С 1995 в больнице применяется разработанная нами межвертельная клиновидная неполная кортикотомия бедренной кости с аутобиостимуляцией шейки и головки. Техника операции: из наружного разреза длиной 3-4 см обнажается бедренная кость, производится неполная клиновидная межвертельная остеотомия бедренной кости снаружи внутрь с основанием клина 1,5 см на глубину до 1/3 поперечника, резецируемый клин через сформированное отверстие вводится в шейку и головку в качестве аутотрансплантата. Операция сочетает элементы "остетомии медиката", костной стимуляции и внутрикостной декомпрессии, что способствует хорошей активизации репаративных процессов. Выполнено 15 операций в 1-3 стадии в суставах без признаков нестабильности. Во всех случаях получено сокращение сроков течения болезни в среднем на 5,6 месяца с полным восстановлением структуры головки. В 4-5 стадии болезни с исходом в "coxa maqna" и при нестабильности сустава обусловленной тазовым компонентом нами применяется удлиняющая пластика крыши с использованием аутотрансплантата из подвздошной кости. Выполнено 7 операций с удовлетворительными результатами.

Таким образом, при правильно выбранных показаниях, костная пластика (ауто-аллобиостимуляция) является эффективным хирургическим методом лечения ОХПТБС, позволяет сократить сроки течения и улучшить исходы болезни.


Тарасов В.И.
Московская областная детская ортопедо-хирургическая больница (МОДОХБ), кафедра травматологии и ортопедии факультета социальной медицины государственной классической академии им. Маймонида, г. Москва