Результаты лечения открытых повреждений стопы

Отдаленные исходы лечения изучены нами у 102 (58,3 ,%) больных (106 стоп). Их оценивали по трехбалльной системе: хорошие, удовлетворительные, неудовлетворительные. В табл. 7.10 приведены отдаленные результаты лечения больных в зависимости от типа открытого перелома костей стопы.

Как свидетельствуют данные табл. 7.10, хорошие результаты отмечены в 52,9 %, удовлетворительные — в 27,6 %, неудовлетворительные — в 9,5 % случаев. Таким образом, хорошие и удовлетворительные результаты лечения составили 90,5 %. Приведенные данные иллюстрируют существенную разницу в исходах лечения открытых повреждений стопы в зависимости от тяжести переломов костей и дефектов мягких тканей. Эти различия выявляются при сравнении исходов лечения как в пределах одной группы, так и в разных группах. Наибольшее количество хороших исходов (50 из 58) получено в первой группе, где окончательные результаты зависели почти исключительно от заживления ран.

Таблица 7.10. Зависимость отдаленных результатов лечения от типа открытого перелома костей стопы

Примечание. В скобках указаны случаи ранения дробью.

К удовлетворительным исходам в этой группе отнесены 5 случаев осложненного
заживления переломов вида Б и В, для которых потребовалась кожная пластика. Экономное усечение пальцев, широко исполыуемое нами при переломах типа IB, существенно не отразилось на функции стопы: результаты лечения признаны хорошими.

Значительно меньшее количество хороших результатов (13 из 35) зафиксировано во второй и третьей группах, в которых окончательный исход зависел не только от заживления раны, но и от характера стояния костных отломков. При обследовании больных с пораженными стопами был выявлен ряд отклонений анатомического и функционального характера.

У 16 из 18 больных, обследованных с помощью плантографии, наблюдалось разной степени выраженности уплощение сводов стоп. Боли при нагрузке отмечали 12 человек, а у 2 с переломом типа III боли были особенно выражены и беспокоили не только при нагрузке, но и в покое. У этих больных выявлен посттравматический деформирующий артроз суставов стопы, подтвержденный рентгенологически.

У всех больных с уплощением свода стопы поврежденной конечности констатированы неполное устранение вывихов и смещение костных отломков. Отсутствие или неполноценное проведение репозиции и даже вторичное смещение отломков наблюдались в тех случаях, когда с целью обездвиживания использовали гипсовую повязку, скелетное вытяжение за пяточную кость либо внутрикостный остеосинтез плюсневых костей металлической спицей Киршнера. Неустраненное смещение отломков, повлиявшее на функцию стопы, выявлено у 13 больных, из которых у 7 результат признан удовлетворительным и у 6 — неудовлетворительным.

Во второй и третьей группах у 4 больных на функциональный результат лечения повлиял неоптимальный срок иммобилизации стопы и голеностопного сустава: у 2 он был чрезмерно большим (свыше 3,5 мес), а у остальных 2 — слишком маленьким (менее 2 нед). Результаты лечения этих больных расценены как удовлетворительные.

Удовлетворительные результаты получены также у 5 больных с множественными открытыми переломами костей разных отделов стопы со значительным смещением отломков. У них применяли внеочаговый остеосинтез аппаратами наружной фиксации. Несмотря на то что раны у них были типа Б и В, а переломы носили полифокальный характер, применение этих аппаратов позволило совместить лечение ран с лечением переломов. Своевременное устранение вывихов костей и смещений костных отломков при тяжелом повреждении мягких тканей дало возможность избежать инвалидности и сократить сроки реабилитации больных.

К удовлетворительным результатам во второй группе отнесены исходы у 4 больных с осложненным заживлением переломов, у которых потребовалась кожная пластика.

У 3 больных второй и третьей групп причиной неудовлетворительных результатов явился остеомиелит, развившийся после ранения дробью. Хирургическая санация гнойно-некротического очага, выполненная 2 больным в отдаленные сроки после травмы, успеха не имела; свищ продолжал функционировать.

В четвертой группе хороший результат получен у 3, удовлетворительный — у 5, неудовлетворительный — у 4 больных.

Хорошие исходы отмечены после ампутации II—IV пальцев, которая существенно не отразилась на функции стопы.

К удовлетворительным результатам отнесены все случаи осложненного заживления ран в области ампутационных культей. После повторных оперативных вмешательств с целью закрытия раневой поверхности и купирования воспалительного процесса эти раны зажили без образования болезненного рубца, благодаря чему больные могли пользоваться ортопедической обувью или (при необходимости) протезом. У 3 больных неудовлетворительный результат обусловлен потерей значительной площади опорной поверхности стопы и непригодностью культи для протезирования из-за незаживающих язв и рубцов. От повторных восстановительных операций эти больные отказались.

Анализ отдаленных результатов лечения открытых переломов костей стопы продемонстрировал необходимость дифференцированного подхода к выбору методов лечения с учетом локализации переломов и тяжести повреждения костных и мягких тканей.

Хирургия стопы
Д.И.Черкес-Заде, Ю.Ф.Каменев