Резекция суставных концов и последующее замещение дефектов с артродезированием коленного сустава

Характер и особенности опухолевого процесса в костях, образующих коленный сустав, и другие местные причины иногда таковы, что невозможно сохранить подвижность в коленном суставе. Однако в ряде случаев представляется возможным абластично удалить опухоль и сохранить больному хорошо функционирующую опороспособную конечность.

Некоторые авторы, положительно оценивая роль костнопластических операций при остеобластокластоме и хондросаркоме, считают, что надо предостеречь от выполнения таких операций при истинных остеогенных саркомах. Попытка сохранить конечность при этих опухолях, производя резекцию кости с замещением ее трансплантатами, обычно не оправдывает себя: у больных рано появляются метастазы в легкие, и они вынуждены проводить остаток жизни закованными в большие гипсовые повязки. Это замечание полностью справедливо, если пользоваться наиболее широко распространенными методами фиксации костных аллотрансплантатов, но не относится к методу фиксации их длинными титановыми штифтами ЦИТО четырехугольной формы диаметром 10—12—14 мм и длиной 70 см, которые проводят через диафиз бедренной кости и аллотрансплантата, а затем — в большеберцовую кость. Такой метод фиксации обеспечивает стабильную фиксацию, не требующую после операции применения даже гипсовых лонгет. Больной через 8—14 дней способен поднимать ногу в постели, встать и ходить с помощью костылей, слегка опираясь на ногу. Возможно проведение химиотерапии.

Мы не считаем этот метод операцией выбора при лечении остеогенных сарком. Для лечения таких больных требуется сложное комбинированное лечение: химиотерапия, лучевое лечение, хирургическая операция, чаще ампутация, но в настоящее время появляется все больше данных, свидетельствующих о том, что сохранные операции, проведенные в начальных стадиях развития остеогенной саркомы в комплексе с химиотерапией, которая становится все более совершенной, дают результаты не хуже, чем ампутации или экзартикуляции конечностей. Этот метод внедрен в практику С.Т.Зацепиным (1967) и применен у 13 больных. Показаниями к его применению служили остеогенная саркома дистального отдела бедренной кости и отказ больного от ампутации — 9 больных и рецидивы хондросаркомы и паростальной саркомы, остеобластокластомы и паростальной саркомы — 4 пациента (рис. 35.8; 35.9).


Рис. 35.8. Паростальная саркома нижнего конца бедренной кости (а, б). После резекции опухоли дефект замещен аллогенным трансплантатом, соединение по типу заточки, интрамедуллярный штифт, как у оперированного нами другого больного (в, г). Через 30 лет при прыжке аллотрансплантат сломался, наступило сращение отломков. Пациент свободно ходит в течение 35 лет (д).


Рис. 35.9. Замещение суставных концов коленного сустава.
а — гигантоклеточная опухоль перешла с бедренной кости на наружный мыщелок большеберцовой кости; б — после резекции обоих эпифизов дефект замещен диафизом консервированной бедренной кости; интрамедуллярно — металлический штифт (операция 1965 г.).


Из 9 больных с остеогенной саркомой у 5 произведена операция Вредена (резецированный костный фрагмент с опухолью помещают на 60 мин в кипящую воду, удаляют опухолевые массы, затем производят реимплантацию костного фрагмента), у 4 пациентов резецированный фрагмент замещен аллогенным трансплантатом, артродезированным в коленном суставе с фиксацией титановым стержнем длиной 60—70 см.

Трое больных с остеогенной саркомой получали адриабластин. Двое из них умерли от метастазов без рецидива на месте произведенной операции через 1 год 8 мес и 2 года 10 мес, судьба третьего больного неизвестна. Из 6 больных, не получавших химиотерапию, 4 человека умерли в сроки от 1 года 7 мес до 3 лет 8 мес, 2 больных после операции умерли в сроки от 1 года 7 мес до 3 лет 8 мес, 2 больных после операции Вредена живы 6 и 7 лет.

Результаты лечения не отличаются от обычных, но все больные ходили до конца жизни на своих ногах с помощью палки или костылей. Четверо больных с другими видами опухолей здоровы и при ходьбе палкой не пользуются.

С.Т.Зацепин
Костная патология взрослых