Резекция дистального суставного конца большеберцовой кости

Эту операцию производят при обширном поражении опухолью нижнего эпиметафиза кости. Полное замещение дефекта идентичным консервированным аллотрансплантатом осуществлено 5 больным с остеобластокластомой. Резекцию выполняют из разреза по передненаружной поверхности, который проводят так, чтобы он проходил над мышцами разгибателя стопы и пальцев. Такое расположение разреза выгодно тем, что в случае небольшого краевого некроза рана располагается не над пересаженной костью, а над непораженными мышцами. Из этого доступа пересекают кость выше опухоли, межкостную мембрану и синдесмоз с малоберцовой костью, а также капсулу сустава по передней поверхности. Соединение трансплантата с концом большеберцовой кости производят замком-вилкой Коржа—Талышинского, «русским замком с секретом» Зацепина, «русским замком» с болтами. Осуществить соединение технически очень трудно, если не выполнить, как предложила Л.П.Кузьмина, остеотомии малоберцовой кости несколько выше места соединения. Для восстановления дельтовидной связки применяют операцию Гурьева: часть продольно рассеченного сухожилия задней большеберцовой мышцы подшивают к остаткам дельтовидной связки трансплантата. Для правильного соотношения с малоберцовой костью из дополнительного разреза через наружную лодыжку в трансплантат забивают кортикальный штифт.

Через 3—5 мес происходит сращение аллотрансплантата с малоберцовой костью и отмечается хорошая функция голеностопного сустава. Однако с течением времени наступают сужение суставной щели, ее деформация за счет изменения формы суставной поверхности аллотрансплантата и таранной кости, ограничивается объем движений в суставе. Трое больных, наблюдаемые нами в течение 17, 16 и 15 лет, в значительной степени утратили движения в голеностопном суставе, испытывают боли, которые постепенно уменьшаются параллельно уменьшению объема движений. Одна больная ежедневно бегает «трусцой». У одной больной не произошло сращение аллотрансплантата с концом большеберцовой кости, несмотря на длительную (до 8 мес) иммобилизацию, от перегрузки появилась зона перестройки малоберцовой кости, что вынудило больную использовать костыли. Через 3 года 7 мес ей произведена повторная операция — остеотомия малоберцовой кости несколько выше места несращения. Конец дистального отломка подведен к большеберцовой кости так, что он перекрыл место ложного сустава (осуществлена пластика на мышечной ножке); наступило прочное сращение.

Развитие деформирующего артроза через 5—6 лет после операции дало основание С.Т.Зацепину (1969) предложить применять артродез в голеностопном суставе, который, как известно, не нарушает опорную функцию и мало отражается на функции нижней конечности. С.С.Ткаченко предложил аналогичную операцию и произвел ее первый раз 06.05.70 г. (авторское свидетельство № 431869). Поскольку наша методика несколько отличается от методики, предлагаемой С.С.Ткаченко, мы приводим наш вариант операции, осуществленный у 2 больных (первый раз 02.06.69 г.).

Производят резекцию дистального отдела большеберцовой кости. Из передневнутренней поверхности большеберцовой кости, отступя на 2—3 см от конца опила, выпиливают массивный аллотрансплантат — на 3—4 см длиннее дефекта. Таким образом, на конце большеберцовой кости остается костное кольцо. Дефект в месте взятия трансплантата замещают корковым аллотрансплантатом. Блок таранной кости и наружную лодыжку освобождают от хрящевого покрытия, в блоке таранной кости делают канал, после чего в кольцо на конце большеберцовой кости и в канал таранной вставляют диафиз консервированной малоберцовой кости, которая не нуждается в дополнительной фиксации.

Несколько кпереди, в области шейки таранной кости, готовят паз для аллотрансплантата, верхний его конец одним шурупом фиксируют к кольцу. Берут несколько больших трансплантатов из крыла подвздошной кости, перекрывают ими заднюю поверхность дефекта, все трансплантаты помещают так, чтобы они образовали внизу как бы приоткрытый веер, имитируя эпиметафизарное расширение кости, спаивающееся с наружной лодыжкой и нижней третью малоберцовой кости. Наружную лодыжку дополнительным костным штифтом прикрепляют к таранной кости. Для большей прочности можно, по совету С.С.Ткаченко, выше места резекции делать синостоз между малой и большеберцовой костями, в результате чего образуется костное кольцо, обладающее большой механической прочностью. Прочное сращение наступает сравнительно медленно, после гипсовой иммобилизации приходится назначать ортопедический разгружающий аппарат.

Дефект нижнего конца большеберцовой кости у одной больной был замещен путем билокального компрессионно-дистракционного остеосинтеза по Илизарову (А.Я.Плахов). Для замещения дефекта длиной 18 см потребовалось около 6 мес. Общее время лечения — 2,5 года.

С.Т.Зацепин
Костная патология взрослых